【病案讨论】急性呼吸困难半小时原因分析【02.28公布结论】

我***医

1.1【病史摘要】
    中年男性，公务员，不吸烟，不喝酒，平素喜爱锻炼（非剧烈运动），否认高血压、糖尿病，单位每2年1次常规体检，均未见明显异常。
    近2月出现干咳，无畏寒、发热、盗汗，无咯血、胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难、肢体水肿，无纳差，无反酸、嗳气，自行购买药物消炎药治疗后疗效欠佳。半小时前，患者步行平路状态下突然出现急性呼吸困难，憋气极其明显，原有干咳加重，无胸痛、咯血、黑朦、晕厥，无意识障碍、肢体抽搐、呕吐、头晕，家人拨打120接入医院，入病房后患者自觉呼吸困难已明显改善。
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1.2【体格检查】
    T36.8℃，P 108次/分，R 25次/分，SPO2 88%，BP 140/72mmHg。神志清楚，精神差，呼吸较促，口唇无发绀，瞳孔等大等圆，3mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓无畸形，无外伤，无骨擦感，双中下肺可闻及湿啰音，心律108bpm，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛反跳痛肌紧张。四肢肌力正常。病理征阴性。
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1.3【初步考虑】
    1，呼吸困难原因待查：肺癌？气胸？心衰？肺栓塞？急性冠脉综合征？2，肺部感染。
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1.4【初步诊疗措施】
    入院后立即予以大流量吸氧，满足氧饱和度在92-96%左右，因入院时患者呼吸困难明显改善，同时，我又在收治一个90岁脑出血昏迷的老太太，就让先观察这个病人，用药给予抗感染、活血化瘀、极化液治疗。生命体征一直很正常，安静休息，持续十多分钟后，观察很稳定，做了心电图后初步考虑ACS可能性偏小，就安排CT检查。
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1.5【心电图】

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CT结果：心影增大，双中下肺广泛渗出改变，考虑肺部感染可能，建议结合临床。
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1.6【反思】
    到这里，呼吸困难就有了一个指向性了，患者呼吸困难，既往有心脏病、高血压、糖尿病病史，无肢体水肿，目前急性呼吸困难，CT提示心影增大（这才想起自己没有详细查体，再去叩诊，心界明显扩大），肺部渗出，高度怀疑心衰。此时，通过临床观察发现一个信息，在CT检查过程中，患者活动后呼吸困难有加重表现，也支持心衰发作。予以利尿治疗后症状改善（当然也有可能是休息后改善，利尿、休息都有可能是或者都是呼吸困难的缓解因素）。
    我们现在考虑心衰发作了，但是这个病人没有任何心血管病的危险因素，生活规律，不吸烟，不喝酒，还热爱有氧运动，难道第一次心衰发作就是一次突发剧烈的呼吸困难？我疑惑。带着疑惑，再次向患者及家属求证，近期没有任何心累气紧表现？有无活动后气紧？（我已经开始诱导性问诊了...咳咳）！患者想了一下，说近4个月活动后有少许气紧，休息就缓解了，自己觉得不是什么问题，就没告诉我。
    到此，呼吸困难应该比较明确了，是心源性可能性大，本次可能是感染加重心脏负担。
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我***医

1.7【生化结果】 BNP 911pg/ml，肌钙蛋白0.9ng/ml，血常规：WBC 10.1x10E9/L，N 82%，CRP 32.1mg/L。心肌酶、D二聚体、肾功完全\正常。血脂：甘油三酯 2.81mmol/L。
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1.8【10小时后】
    经过上述治疗，患者安静休息，呼吸平稳，生命体征均正常，肺部啰音减少。10小时后，患者自觉良好，要求回家，经协商，同意由ICU转入心内科治疗。转科前，我思考了下，这个病人呼吸困难表现的过于严重了，不像一般的心衰，再次复查一个心电图，如下：
         

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和第一次心电图对比，没有看到明显的动态变化，考虑ACS可能性小，同意转入心内科。

我***医

2.1【心内科的故事】    患者转入心内科后，仍然安静休息，无胸痛、呼吸困难，呼吸平稳，氧饱和度正常，心律90bpm左右，血压正常。转科后2小时左右复查心电图（距离入院时大概14小时）如下：
      

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复查生化提示：肌钙蛋白1.99ng/ml。
问题就来了，此时的心电图就提示了V1-3导联ST有所抬高，较前面心电图明显，肌钙蛋白略升高，需要考虑心梗吗？鉴于病人才59岁，经济能力不错，直接建议转运至上级医院进一步诊治，家属同意了，病人已经转走了。
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3.1【讨论目的】
1，经验教训：重视体格检查的重要性，如果病人一开始就详细体格检查了，肯定诊断思路早就指向心源性了，虽然这个病人并没有因为体格检查导致误诊或延诊，但是，不是每一次都能这么幸运，所以，各位同行们，一定重视体格检查。
2，您认为患者呼吸困难的主要原因是什么？
3，您认为需要考虑心肌梗死吗？谈谈您的依据？
4，您认为这个病例在诊治过程中，还有什么不妥之处，请指正出来，对后来者起到警示作用。

4.1【后记】
    笔者已派出无间道卧底这家医院，争取在48小时内吧最新的资料反馈给大家学习。
5.1【答案】
  根据笔者来自上级医院无间道的最新战报：冠脉造影见冠脉狭窄最严重仅20%，彩超见全新扩大，EF32%，诊断扩心病。
  各位看官，你判断对了吗？

我***医

四楼备用

a****生

现根据楼主提供的资料及所提问题，试着分析如下：
1.您认为患者呼吸困难的主要原因是什么？
心功不全。依据：近4个月活动后有少许气紧，休息后缓解；此次就诊肺部湿啰音；BNP 911pg/ml。
2.您认为需要考虑心肌梗死吗？谈谈您的依据？您认为这个病例在诊治过程中，还有什么不妥之处，请指正出来，对后来者起到警示作用。
根据提供的信息及3次心电图所见，该患者高度怀疑心尖肥厚型心肌病（AHCM）。3次心电图所见符合AHCM特点。AHCM占肥厚型心肌病的16.8%，发病年龄30～50岁居多，男性多于女性。1/3～1/2病人可能有高血压、长期剧烈运动或酗酒史。起病隐匿，发病缓慢。本例无高血压史及酗酒，但喜欢运动，有长期运动史，可为易患因素之一。超声心动图诊断心尖肥厚型心肌病的特异性不高，无经验的医生常诊断为正常。但由于无创伤，且床边亦可做，有早期筛选价值，本例未做也许是个疏忽。而冠状动脉造影及左室造影等影像学表现更直观，是诊断心尖肥厚型心肌病的较好方法，同时还能鉴别诊断冠心病。但有创、费时，且基层医院不能开展，不作首选。MRI检查的准确率也较高，有条件者可以选用，但不能完全代替冠状动脉及左室造影。
联系病程变化，患者有心肌损害证据和心电图ST-T改变，不能排除非ST段抬高型心梗的可能性。临床上凡疑及AHCM均应作超声心动图（最好做二维超声心动图）和心电图检查。二维超声心动图的特征性改变是，左室长轴观切面可见心尖部室间隔和左室后下壁明显增厚，最厚处可达20～35mm，心尖部心室腔狭小，实时下观察，在收缩期可见肥厚心肌呈瘤状突起，导致心尖部左室腔闭塞和心室腔明显缩小。此外在左室右前斜位观也可见到心尖部室间隔和左室后壁异常肥厚；心尖四腔位观尚有左室尖前侧壁肥厚。M型超声心动图如未探查心尖部则极易漏诊本病。凡有上述典型改变者均能由此确诊，仅极少数患者需进一步作左室造影。

我***医

anne医生 发表于 2015-2-13 16:33
现根据楼主提供的资料及所提问题，试着分析如下：
1.您认为患者呼吸困难的主要原因是什么？
心功不全。依 ...

感谢老师分析，我会追踪随访，然后告诉大家结果的

猪*昌

诊断为：心尖肥厚型心肌病
诊断依据：患者步行平路状态下突然出现急性呼吸困难半小时，憋气极其明显，原有干咳加重。辅查心电图示深而倒置的T波；SV1+RV3=1.2mm

D***x

考虑心功能不全，肥厚性心肌病。我觉得不能排除ACS，心电图表现出部分导联T波倒置，并且开始时ST轻微压低，记得以前老师讲过，如果ST持续压低超过0.1mv并且大于一分钟，可以考虑ASC，并且后来ST抬高，有典型的心电图动态变化。
不过楼主动态监测心电图觉得做得很好。赞一个。

旧**迹

首先感谢版主提供精彩病例分享。
查体的重要性，大家都知道，但在实际工作中都容易忽略，这个基本功确实要练习。
一，您认为患者呼吸困难的主要原因是什么？
如果无相关检查，就主诉、病史及查体我的第一印象是：肺感染？肺大泡破裂？气胸？肺栓塞？心肌炎？心衰？
后结合追问病史、相关辅助检查考虑呼吸困难是心源性来的，依据大家应该都知道了，考虑心肌病，结合患者发病前有呼吸道感染史，ct提示心脏扩大，心电图有st抬高，标志物升高，考虑心肌炎 扩心病可能性大，具体那种，要结合彩超了。患者近期体检正常，如果是其他心肌病应该能发现了。
另外肺栓塞还要注意，不知D-d如何，肺栓塞可以有类似表现，心脏也可以扩大（右心为主），血气如何？
二，您认为需要考虑心肌梗死吗？谈谈您的依据？
个人认为心梗还是要考虑的，首先，就患者症状来说，心梗完全可以呼吸困难就诊的，临床也不少，可能是个人对疼痛的敏感性不同，而无明显胸痛，呼吸困难是心梗后心功能下降的结果，结合患者心电图有动态变化，心肌标志物也有动态变化，楼主没提到ck，ckmb，可能都正常吧，按道理这么长时间应该高了，这点看又不符合心梗，还要动态监测心电图心肌酶。纵观整个救治过程，楼主临床思维很开阔，分析的很好，处理的不错！学习了！

比**足

原来患者有肥厚性心肌病，根据病人有急性发作症状，心电图有动态变化，一是需要做心肌酶谱检查，以防漏诊，二是做动态心电图便于观察ST-T变化，对临床提供有用的信息。仅供参考。哦，不好意思，是我没有看明白，那就再继续治疗观察，分析 总结，注意随访。

我***医

比上不足 发表于 2015-2-13 23:01
原来患者有肥厚性心肌病，根据病人有急性发作症状，心电图有动态变化，一是需要做心肌酶谱检查，以防漏诊， ...

老师，我没说病人有肥厚心肌病啊，你是考虑有肥厚心肌病么？

我***医

旧日足迹 发表于 2015-2-13 22:44
首先感谢版主提供精彩病例分享。
查体的重要性，大家都知道，但在实际工作中都容易忽略，这个基本功确实 ...

正因为体检正常，我最开始接诊的时候，提供的病史又只有干咳和急性呼吸困难，才让我走了弯路。
体检正常，又没有心脏病危险因素，所以我最开始考虑的不是心脏疾病。
哎，后来想想，这个人抽血都不配合，每次体检多半是走过场，不可信~~

D***x

DrLxx 发表于 2015-2-13 22:15
考虑心功能不全，肥厚性心肌病。我觉得不能排除ACS，心电图表现出部分导联T波倒置，并且开始时ST轻微压低， ...

老师，考虑ACS并不代表心梗啊。

k***y

学习了

医***情

看完上边病例，我受益匪浅，好多东西在基层医院，没有相关检查，斑竹的缜密细心，还有左右兼顾，让我们如履薄冰，我看完后想在诊断上，是不是：心肺综合症，急性状态下引起的症状；还有如果病人心衰液体量慎重吧；还有病史前边说是“否认高血压、糖尿病，单位每2年1次常规体检”；后面“1.6【反思】到这里，呼吸困难就有了一个指向性了，患者呼吸困难，既往有心脏病、高血压、糖尿病病史”。我是外科的心血管不太懂，但基层也得通，
谢谢斑竹奉献

s****1

分析不错！

小*2

1、经验教训：详细的体格检查当然重要，但病史的询问也重要，后面的资料提及既往有心脏病、高血压、糖尿病病史与先前提及的相反；
2、您认为患者呼吸困难的主要原因是什么？中年男性，以干咳为主，突发呼吸困难，首先考虑肿瘤，其次是哮喘，气胸，当然还有心脏问题，故排胸片，肺CT，心脏B超、心电图、心肌酶谱等检查是必须的；根据目前所有资料，最后考虑是心肌病、心功能不全导致的呼吸困难。
3、您认为需要考虑心肌梗死吗？谈谈您的依据？本人认为，不应考虑，因为心电图只表现有心肌缺血的表现，没有典型的心梗的表现，心肌病就可有此心电图的表现，再有体格检查及CT提示心脏扩大，这些都支持心肌病的诊断，该病多数病例是以心衰为首发表现；
4、您认为这个病例在诊治过程中，还有什么不妥之处：抗菌素使用有不妥；纠正心衰没有使用强心剂；心脏B超没检查

f****b

老师，有几个问题想再咨询下
首先，心脏瓣膜是否存在杂音，心室率下降后是否可闻及杂音
其次，家族史如何，患者呼吸困难如何缓解的（自行缓解？用药？）
还有，辅助检查，如血红蛋白

f****b

考虑心肌梗死，依据如下：1.心电图 前侧壁导联T波倒置2.肌钙蛋白逐渐升高（应排除继发性原因所致，如心力衰竭等，即2型心肌梗死）
排除应激性心肌病所致肌钙蛋白升高，完善冠脉造影后，若无冠脉病变，可动态检测心脏超声检查。
完善心脏超声，排除肥厚性心肌病

我***医

5.1【答案】
  根据笔者来自上级医院无间道的最新战报：冠脉造影见冠脉狭窄最严重仅20%，彩超见全新扩大，EF32%，诊断扩心病。
  各位看官，你判断对了吗？