急救时骨髓腔输液亟需普及

我***医

能安全、便捷、可靠地进行输液是救治急危重症患者的基本要求。既往主要通过静脉通路实现，依据“全身8 个部位和16 个点”静脉建立方法和原则，以便不同情况下针对不同患者进行选择。然而，即使最方便、快捷的点位，也需要专业医务人员完成，且可能受某些条件限制而难以达到“白金十分钟”的要求。在难以建立静脉通路的情况下，是否有其他方法可补救或替代？回答是肯定的，那就是使用骨髓腔输液（IO），这种输液技术早年就已出现，后来由于种种原因被长期“雪藏”，如今又重新得到世界的认可和应用。
       【历史及发展】早期技术再放光与热


       1922 年，Drinker 在动物实验中提出胸骨可作为输液部位的概念。1934 年，Josefson 报告胸骨输注治疗恶性贫血取得了良好效果。1940 年，Tocantins 等观察到染料在注射到兔胫骨腔后10s 就出现在心脏中，他还设计了临床IO 专用注射针。1942 年，Papper 证实，通过IO 或静脉通路输液具有相似的循环时间。迄今最大样本量的报道是在1947年，495 例患者进行982 次IO，仅18 次失败，5 例发生骨髓炎。

       第二次世界大战中，IO 技术曾被美军战地医疗救治机构广泛使用，并挽救了4000 余名重伤士兵的性命，被美军视为一种救治严重伤员的标准措施。遗憾的是，1968 年，David Boyd 等在芝加哥创建第一家急救医疗服务机构时，IO 技术的成功经验未能从军队传播到地方。

       很多创伤外科医生并不熟悉军队IO 技术，只满足于已有的静脉输液技术，加之静脉输液方法的快速发展，IO 一度销声匿迹。直至1984 年，James 在参观霍乱流行的印度时发现，IO 技术用于输液和给药挽救了许多可能死于霍乱的患者，而后撰写了《我的静脉通路王国》的评论，倡导在儿科使用IO 技术。由此重新唤起了人们对IO 的关注，并首先被儿科治疗机构采纳列入儿童进阶救命术中。1986 年，美国心脏病学会正式批准将IO 技术列入儿科急救复苏程序。

       2003 年，《创伤- 损伤感染与急救杂志》组织专家对液体复苏进行了深入讨论，并对IO 技术进行了自其面世以来最全面、科学的总结：骨髓可看作永不萎缩的静脉，其适应证包括野外、战场、技术受限及出现大量伤员等情况。据IO 特点，结合可耐受的低灌注复苏理论，有学者提出骨髓单剂量高渗盐水- 糖酐小容量复苏策略。在近年局部战争中，IO 再次在战场上得到应用，其简单到可让作为第一救助者的士兵都掌握，由此看出其在普及方面的巨大潜力。与此同时，国内学者在临床上也开始应用IO并获得了宝贵经验。

       【临床应用】弥补静脉通路建立短板

       美国心脏学会、欧洲复苏委员会、国际复苏联络委员会在2000 年复苏指南中指出：在急救过程中，建立血管通路时应尽早考虑使用骨髓腔内血管通路。骨髓腔内血管通路与中心静脉插管达血药浓度峰值的时间相同，且并发症少。成人心脏骤停时，首选骨髓腔内血管通路。建立骨髓腔内血管通路是抢救心脏骤停患者的标准方法。

       适应证 包括：（1）试图建立静脉输液失败者；（2）批量伤、病员亟需建立输液通道者；（3）心肺复苏的输液通路。骨髓腔穿刺一次成功率可达80%~97%。

       常用穿刺点 文献报道较多的穿刺部位为胫骨、髂骨、胸骨等，也有据个人经验选择肱骨、股骨、锁骨和胫骨内踝。成人常选用胫骨上端，最常用穿刺点为胫骨平台下3 cm 左右。Warren 等研究表明，胫骨远端、股骨远端、肱骨近端也可作为输液部位，其疗效与静脉相似；也可采用富含红骨髓的髂骨、胸骨、锁骨部位，但不如四肢长骨方便、成功率高。总之，只要能进入骨髓腔，许多部位均可建立骨髓腔通路。

       建立通路速度和成功率 建立骨髓腔通路非常快捷。张吉新等报告，在交通事故院前急救中，骨髓通路建立组平均用时2.4 min，经静脉组为11.8 min。Rhee Iwana 等报告，对呼吸、心脏骤停患儿建立静脉通路平均用时7.8 min，10 min 以上者占24%；而建立下肢IO 则只须1~2 min，且不干扰复苏操作。建立骨髓腔通路的成功率在急救室约80%，由医护人员在院外施行的成功率为78%；1~2 岁儿童为85%，3~9 岁为67%，10岁以上为50%，静脉通路最难建立的婴幼儿，骨髓腔通路建立成功率高。

       输液速度 Warren 等对成人不同部位IO 速率研究发现，常压和加压至39.9 kPa 情况下，肱骨IO 速度为11.1 ml/min 和41.3 ml/min；股骨下端为9.3 ml/min 和29.5 ml/min； 内外踝为8.2 ml/min 和24.1 ml/min； 胫骨为4.3 ml/min 和17.0 ml/min。完全能满足快速扩容需要。

       可输注药物 经骨髓腔通路输注的液体、药物包括：基本液体、血管活性药物、呼吸兴奋药、影响心律药物等。其中，许多药物具有**性，不适于、甚至禁止经外周静脉输入。

       输液器械 骨髓腔输液装置类别较多，国外主要有FAST 输液器、骨髓输液枪、手转骨髓腔输液器、直针式骨输液器、电钻式骨输液器等，其中以电钻式骨输液器较稳定、可靠。由于进口产品价格昂贵，短期内难在中国普及应用。

       国内也有相关或代用产品，主要有带针芯的16~20 号骨穿刺针、标准蝶形针、标准腰穿针、笔尖式骨内穿刺针、胸骨或髂骨骨髓抽吸针等，甚至有使用头皮针进行胸骨穿刺的成功报告。国内产品使用人力进针，价格便宜、实用。

       21 世纪初，著名创/ 烧伤专家、中国工程院盛志勇院士提出改进急救输液技术，研发轻便、实用的战场、灾害现场输液技术的设想。在盛院士指导下，作者课题组选择弹射式骨髓输液器进行研发，取得阶段性成果。单兵快速骨髓输液器获中国人民[根据相关法规进行屏蔽]总后勤部卫计委批准进行临床扩大试验。已完成在胫骨下端、桡骨远端、髂前上棘、骼后上棘等部位心肺复苏、休克补液、骨髓穿刺等近30 例临床应用观察，效果良好。

       【并发症与禁忌证】骨损伤、骨质不良者慎用

       尽管IO 的并发症不常见，但也有相关报道，包括以下几方面。

       皮下和骨膜下液肿。最常见的原因是穿刺部位皮下和骨膜下液体外渗，尤可见于加压输液或应用时间过长。含有碳酸氢钠等有**性液体外渗，轻者造成局部炎症或感染，重者可导致组织坏死，此时应终止IO，同时可作局部加压包扎。文献报告，因输液外渗和浸润引起局部蜂窝组织炎和皮下脓肿发生率为0.7%。皮质有裂缝的骨损伤也可出现液体外渗，受累骨骼不宜作IO。

       骨髓炎。在IO 几十年的治疗统计中，骨髓炎发生率未超过1%。Rosetti 报告的4270例IO， 仅27 例发生骨髓炎，占0.6%。

       骨折。较罕见。

       其他。包括胸骨穿破伴发纵隔炎、骨膜下输注、骨髓损伤、误入关节内、局部皮肤感染、骨针松动、骨针断裂、婴儿生长板损伤、脓毒症以及潜在脂肪栓塞等报告。

       根据输液后骨髓组织学和放射学变化，高渗溶液可引起骨髓坏死和纤维蛋白沉积，骨膜反应增加。出现IO 不良反应的实验动物组织学检查显示，胸骨骨小梁和骨髓脂肪不受损害，但输注后1~2 d 造血细胞消失或减少，2~6 周，注射处骨标本显示，少细胞区域已被纤维组织所替代，上述变化仅见于注射处直径0.6 cm 范围内，未见肺栓塞的功能性或组织学证据，生理学影响轻微。

       综上认为，发生骨折的骨头、成骨不全患者、严重骨质疏松患者以及在穿刺部位发生蜂窝组织炎者不宜建立IO，再次IO应避免在同一块骨上操作。

余*笨

开拓眼界了，感谢名医版主的无私奉献

踏**痕

这个方法还是第一次听说，期待了解更多这样的知识。

旧**迹

从医以来没听说过，见识了，谢谢楼主提供分享！
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此消息发自Android版诊疗助手

z****n

学习了，谢谢楼主分享~

天*在

谢谢        收藏                  

z****x

早就知道骨髓腔输液的相关概念，在国际急救培训上学习到的，但未见过实际操作，也未亲自操作过。
不知，这项操作究竟是由麻醉师、医师，还是护士来操作？
是不是由护士操作的几率最大？期待有经验者不吝赐教1