[专业资源] 创伤后心理应激的研究现状

l***1

创伤后心理应激的研究现状

                                孙溦 屈纪富 徐世伟

近年交通事故、雪灾、地震等灾害及创伤事故增多，人们对创伤后心理应激的关注与研究不断增加，在急性创伤后产生心理应激的危险影响冈素、心理学效应、心理干预措施上都有了更深入的研究，现对日前的研究状况进行综述。应激反应是机体受到强烈**或有害**以后产生的非特异性适应性反应，其主要特征是肾上腺髓质及垂体一肾上腺皮质功能增强，包括情绪变化和神经内分泌变化。

1心理应激障碍

心理应激障碍是人们面对那些威胁性或挑战性的应激产生的尤其社会心理因素引起的、超出一定的强度或持续时间超过一定限度，并对个体的社会职业功能和人际交往产生影响的异常心理反应。包括急性应激反应与延迟性应激障碍。

1．1 急性应激反应又称急性应激障碍(ASR)是一类由突然发生的、异乎寻常的、强烈的应激生活事件所引起的一过性精神障碍。以急起警觉、严重焦虑、惊恐与意识分离，事后反复回忆与梦中重新体验到精神创伤的情景，同时有睡眠障碍、易激怒、注意力不集中，同避社交。

1．2延迟性应激障碍又称精神创伤后应激障碍(PISD)它是指在强烈的精神创伤后发生的一系列心理、生理的应激反应所表现的一系列临床综合征。

2创伤后患者产生心理应激反应的危险因素

2．1 突发急性生活事件

它是指那些突然发生的、难以承受的或灾难性，对生命构成严莺威胁的创伤性牛活事件(如交通事故、歹徒袭击等)以及灾难性事件(地震、战争等)。创伤性事件是PISD发生的必要条件，根据人们面对突发事件其生理反应和心理反应常是同时出现的理论，伤员在遭受突发急性生活事件对躯体创伤的同时也蒙受了巨大的精神创伤，有78％～80％的个体会发生心理创伤性庇激障碍而导致明显的甚至长期的精神痛苦，会出现一系列的精神情绪反应可能诱发患者恐惧、无助、甚至精神障碍。其中交通事故、地震等受害者的创伤后应激障碍的发生率在38．3％一18．8％。若早期发生ASR，以后较易患PTSD，ASR能预测PISD的发生。

2．2创伤严重程度

创伤的严重程度对心理应激的影响已开始受到专业工作者的关注。分别以PTSD．SS总分及可能相关因素作为自己变量和因变量对创伤后的患者进行相关性研究结果显示，受伤的严重程度与PTSD的产生成显著正相关性；一项以创伤严重度评分(iss)对200例交通伤患者心理应激进行相关性研究观示，ISS分值与sCL-90的各因子得分呈正相关性；

随着伤残程度的增加，PTSD的发生率也随之增加，其交通事故后患者的创伤严莺程度与早期的精神痛苦严重程度等是PPSD患病的主要影响凶素。在经历潜在创伤性事件后约有25％的患者发生PTSD，其发生率与创伤事件的性质与严重程度有关，提示创伤后心理应激反应受创伤严重程度的影响。

2．3社会支持

社会支持是影响防御机制的主要因素，指一个人通过社会联系所能获得的他人在精神上的支持。由于人是社会动物，人不町能离群独处，人际交往是最经常的心理应激源。社会支持在创伤事件中起重要的调节．作用，其社会支持的变量作用不仅表现其量的差异，还表现为对其利用度的差异。社会支持利用率低的患者其心理应激障碍即PTSD的发生率明显高于正常组；社会支持能提高伤员的心理应付能力，对精神紧张有“缓冲垫”样的保护作用；伤者如得小到足够的社会支持会增加创伤后应激障碍的发生机率，伤者对社会支持越满意其创伤后应激障碍发生的危险性越小。

2．4性别

性别作为一个主要因素之一对创伤后心理应激产生影响。男性与女性的PTSD患病率是否有差异，一直是学者们争论的焦点。较多的研究显示，在创伤事件中，女性患PISD的概率以及患病的严重程度高于男性；226例铁路交通伤其ASR的发病率女性(14％)也高于男性(5％)；美国国家共患病调查显示，暴露于标准创伤事件群体中，女性的ASR发病是男性的2倍多；也有调查交通伤患者的SCL-90显示，其男性的SCL-90的各因子得分特别是在人际关系和影响饮食与睡眠的其他因子上明显高于女性。这是否与男性公民在当今社会中较女性更多的暴露于危险冈素中和承担着更多的社会、家庭责任和压力，因而对车祸的发生较女性有较高心理反应体验有关尚待作更深入的分析。

3急性创伤后心理应激的心理学效应

3．1心理动力学模式

弗洛伊德认为心理创伤是因个体面临紧急可怕的威胁事件而引起的心理失衡状态。突发事件时，人们往往不会客观地面对和解决问题，而会不由自主地运用否认、压抑、投射、转移、分离、升华等一系列防御机制，在认知上对现实进行调整或重组，以达到调控情绪、维护理性、保持身心平衡的目的。

3．2神经生物学机制

机体为保持内稳态的平衡，主要依赖于中枢神经系统(CNS)、神经内分泌系统(NES)和免疫系统(IMS)的相互调节和制约。当机体遭遇外界的强烈应激性**时也是通过这三个系统进行生理和心理的调节。下丘脑一垂体一肾上腺轴系统(HPA)在应激反应调控中起着重要作用。促肾上腺皮质激素释放因子是调节哺乳动物应激所致内分泌、自分泌和行为反应最重要的神经介质之一。通过与正常对照人群对比检验，其FISD患者脑脊液含量高于正常人对照组人群。糖皮质激素系统在HPA轴调控也有重要作用，其中皮质醇可能有明显的抗“应激”效应。肾上腺糖皮质激素是认知状态下一个客观变化指标。在急性应激和慢性应激状态下，糖皮质激素水平都有明显的提高。目前的研究显示，早期的精神创伤可以使个体发生神经生物学改变，从而成为FISD的易感者，精神应激过于强烈或持久会导致有关记忆环路的损伤以及调节中枢兴奋和抑制过程中的神经递质的表达改变，导致PISD的形成。

3．3心理一免疫机制

心理应激对免疫功能的影响其中间环节比较复杂，研究较多的是应激使垂体一肾上腺皮质轴活动增强，释放垂体促肾上腺皮质激素，继而有肾上腺皮质激素水平升高，通常有抑制免疫功能的作用；CNS可通过HPA影响NES；而NES的一些激素(如促肾E腺皮质激素释放因子CRF)可促使淋巴细胞释放具有免疫活性的免疫介质，影响细胞免疫和体液免疫应答。当应激生活事件导致心理应激障碍时，机体的杀伤细胞受到抑制，一方面通过中枢神经系统或通过内分泌通道作用于免疫系统，另一方面心理变化可能会影响免疫系统，心理应激引起机体免疫系统功能改变已有一个基本的态势。

有研究曾对同类急性手术不同性格、情绪的患者进行手术效果对比，结果心情抑郁者其伤口愈合时间较心情开朗者延长2。3 d。由于白介素一lp对伤口愈合产生直接影响，在心理紧张与伤口愈合延迟的实验中发现，心理紧张组的白介素．1B的产量明显低于对照组，提示心理紧张对机体免疫系统的功能会产生不良的影响。神经系统与免疫系统之间的关系，以细胞因子为介导。在自然条件下抗原的出现引起巨噬细胞产生IL-1，后者激活脑干NK神经细胞，传递神经冲动至下丘脑，促进CRF的分泌，激活HPA轴，使血浆中糖皮质水平升高，对免疫系统产生抑制，完成神经一免疫调节活动。应激过程中肾上腺髓质分泌肾上腺素与去甲肾上腺素增加而抑制免疫功能。此外在应激中血胆固醇、游离脂肪酸、尿酸含量增高，对免疫也有不同程度的抑制作用。

4心理干预治疗

采用心理动力学疗法、认知行为疗法、催眠疗法等手段。从心理、精神角度进行干预，以减轻症状，改变患者精神状况来调动患者积极的心理防御机制，发挥自身潜力，缩短或降低应激障碍。心理干预前后其精神紧张状态的前后对照研究显示差异极显著，提示心理治疗的重要性远非药物治疗所能代替。

4．1认知行为疗法

是根据认知影响情绪和行为的理论，通过认知和行为技术来矫正患者的认知和不良行为的一种心理治疗方法。在针对FTSD的治疗中针对外在的情绪与行为，分析患者的思维活动，找出错误的认知和评价，逐渐消除患者不良的情绪和行为。

4．2放松疗法

嘱患者深慢呼吸，鼻吸气，口呼气，持续6—8 rain，再松弛，每日1次，每次15—20 min，以不疲劳为宜。放松训练可以降低急性应激所致的焦虑心理反应。

4．3催眠疗法

是被催眠者根据暗示出现感觉、认知一情感及行为层面上不自主的变化体验，即是在诱导下出现入静状态的方法。是运用于创伤疼痛控制、焦虑性障碍最有效的方法之一。

总之，创伤后心理应激障碍作为创伤经历后极为常见的一种心理障碍，是危机干预领域中的研究重点。虽然创伤后心理应激的研究已取得长足的进步，但还应在创伤后心理应激障碍的牛理学、病理生理学研究基础E，进一步从心理学角度揭示创伤后心理应激障碍的发病特点、规律和机制，并对其复杂的影响因素和干预措施进行积极而深入的探索。

参考文献

[1]陈宜张．内环境稳定与神经内分泌功能．神经学原理[M]．北京：

北京医科大学出版社。1999：857—877．

[2]郭国际，王高华，乇铭，等．实用心理卫生与精神医学[M]．北京：

中国医药科技出版社，2007．

[3]王庆松，王正国，朱佩芳．创伤后应激障碍及其神经生物学机制

[J]．中华创伤杂志，2001，17(7)：443445．

更多参考文献在此省略