我国慢性便秘的诊治指南（草案）

华*

我国慢性便秘的诊治指南（草案）

一、便秘诊治流程提出的背景

便秘主要是指粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等。便秘是由多种病因引起的常见病症，包括胃肠道疾病、累及消化道的系统性疾病，许多药物也可引起便秘。不少便秘无器质性病因，罗马II功能性胃肠疾病（FGID）提出和便秘有关的病症有功能性便秘、盆底排便障碍及便秘型肠易激综合征。其中，功能性便秘需除外器质性病因以及药物因素。而盆底排便障碍需符合功能性便秘的标准，并具备盆底排便障碍的客观检查依据。便秘型肠易激综合征以便秘为突出表现。

随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，便秘已严重影响人们的生活质量，在有些疾病如结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆的发生中有重要作用；在急性心肌梗塞、脑血管意外等症时的便秘甚至可导致生命意外；部分便秘和肛肠疾病，如痔、肛裂等均有密切的关系。我国北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查显示，慢性便秘高达15％～20％。而北京地区对18～70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明，慢性便秘的发病率为6.07％，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。因此，预防和及时合理治疗便秘，将会大大减轻便秘带来的严重后果和社会负担，制定适合于我国的便秘诊治流程，必将使整个社会受益。2001年我国胃肠动力会议（深圳）提出便秘诊治流程，近10个月来在全国各地广泛征求意见，今年8月在北京中国慢性便秘***会上，我国200多名消化医师进一步讨论了诊治流程。

二、我国便秘流程的思路和依据：

便秘的诊断要点：正常的排便需具备正常的结肠传输功能和排便功能。如有任何环节的故障，均可以引起便秘。对慢性便秘的诊断应包括便秘的病因（和诱因）、程度及便秘类型。如能了解和便秘有关的累及范围（结肠、**直肠、或伴上胃肠道）、受累组织（肌病或神经病变）、有无局部结构异常及其和便秘的因果关系，则对制定治疗和预测疗效非常有用。便秘的严重程度可分为轻、中、重三度。轻度指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药。重度是指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。中度则鉴于两者之间。所谓的难治性便秘常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征（IBS）等。慢性便秘的两个基本类型是慢传输型和出口梗阻型, 两者兼备为混合型。而IBS的便秘型是一类和腹痛或腹胀有关的便秘，也有相似的类型。

便秘的诊断方法：病史能提供重要的信息，如便秘症状特点（便次、便意、是否困难或不畅以及粪便性状）、伴随的胃肠道和其他症状、基础疾病及用药情况等。注意报警征象和肿瘤家族史及社会心理因素。对疑有肛直肠疾病的便秘患者，必要时作**直肠指检，注意有无肿块和括约肌的功能。粪检和隐血试验是重要又简易的常规，应列为多数便秘患者的常规检查。必要时进行有关生化和代谢方面的检查。结肠镜检查或钡灌肠有助于确定有无器质性病因,尤其是结肠癌，对病因不清的慢性便秘患者需及时安排。确定便秘类型的方法有多种，简化的结肠传输试验建议至少在服用不透X线标志物后48h拍摄腹片一张（正常时多数标志物已经抵达直肠或已经排出），必要时72h再摄一张，标志物的分布对判断有无慢传输很有帮助。实际上测算结肠传输时间不很重要，尤其是对便次很少的患者。如延长到5－6日摄片一张，则患者难以坚持而自用泻药，且对轻、中度便秘的诊断的敏感性降低。**直肠测压能检查**直肠功能有无障碍，如力排时**外括约肌的矛盾性收缩，直肠气囊注气后**直肠抑制反射缺如以及直肠壁的感觉功能异常等。气囊排出试验反映了**直肠对排出气囊的能力，不过气囊和直肠内的硬粪尚不相同。一些难治性便秘，如24h结肠压力监测缺乏特异的推进性收缩波（SPPW）以及结肠对醒来和进餐缺乏反应，均表明为结肠无力，需要手术切除。排粪造影能动态观察**直肠的解剖和功能变化，**测压结合超声内镜检查，能显示**括约肌有无力学上的缺失和解剖上的缺损，均为手术提供线索。应用会阴神经潜伏期或肌电图检查，能分辨便秘是肌源性或是神经源性。对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应作有关的调查，并判断和便秘的因果关系。

慢性便秘需要综合治疗，恢复排便生理。提出加强排便的生理教育，建立合理的饮食习惯（如增加膳食纤维含量，增加饮水量）及坚持良好的排便习惯，同时应增加活动。在选用通便药物方面，注意药效和安全性以及药物依赖作用。主张选用膨松剂（如麦麸、欧车前等）和渗透性通便剂（如福松、杜秘克）。我国观察了福松治疗功能性便秘的随机对照结果显示，对增加排便次数和改善粪便性状疗效均称好。对慢传输型便秘，还可加用促动力剂，如西沙必利或莫沙必利等。应避免长期应用或滥用**性泻剂。多种中成药具有通便作用，也需注意长期治疗可能带来的副作用，注意成药内的成分。对粪便嵌塞的患者，清洁灌肠或结合短期使用**性泻剂解除嵌塞后，再选用膨松剂或渗透性药物，保持排便通畅。开塞露和甘油栓有软化粪便和**排便的作用。复方角菜脂酸可用于治疗痔源性便秘。对功能性出口梗阻型便秘，选用生物反馈，患者能否掌握要领决定成功与否。心理治疗尤其是对重度的便秘患者有积极的作用。外科治疗前应注意有无严重的心理障碍，结肠以外的消化道异常，术前需作预测。

三、我国便秘流程及其原则

可遵循以下原则：(1)、提出分析便秘的病因和诱因、类型及严重程度，对便秘患者进行有效的分层（报警与否）、分级（程度）分流诊治。(2)、对有报警征象、或怀疑有器质性病因时，应进一步检查是否有器质性疾病，尤其是直、结肠肿瘤。(3)、对确定有器质性疾病者，除病因治疗外，也需根据便秘特点，判断便秘类型行相应的治疗。(4)、对多数患者，尤其是较轻的患者，详细的病史和查体能帮助了解其病因、便秘的类型，可安排短程(1－2周)的经验治疗。(5)、如经验治疗无效，可进一步检查有无器质性疾病；如检查未证实有器质性病因，可根据便秘特点进入经验治疗；也可以进一步作有关的检查以确定便秘的类型，再进行相应的治疗。 、对少数难治性便秘患者，主张一开始就进行有关的便秘类型检查，甚至更详细的检查计划，以确定合理的治疗手段。(7)、提出经验治疗的依据是从慢性便秘的表现评判可能的类型。常见的4种表现是：第一便意少，便次也少，第二是排便艰难、费力，第三是排便不畅，第四是便秘伴有腹痛或腹部不适。注意这几类既可见于慢传输型，也可见于出口梗阻型便秘，但如仔细判别，有助于指导经验治疗。

一、便秘的病因：
　　便秘是最常见的消化道症状，它不是一种病。据报道，美国每年有200万～300万人便秘者服药助便，其发生率约为2％；一组统计数字表明，每年约900人死于与便秘有关的疾病。可见便秘不可小视。便秘成因复杂，可归纳为如下四类：
　　1． 大肠**病：①先天性疾病，如先天性巨结肠；②肠腔狭窄，如炎性肠病、外伤后期及肠吻合术后的狭窄、肿瘤及其转移所致肠狭窄；③出口性梗阻，如盆底失弛缓症、直肠内套叠、会阴下降、直肠前突等；④肛管及肛周疾病，如肛裂、痔等；⑤其他：如肠易激惹综合征。

　　2．肠外病：①神经与精神疾病，如脑梗死、脑萎缩、截瘫、抑郁症、厌食症等；②内分泌与代谢病，甲状腺机能低下、糖尿病、铝中毒、维生素B1缺乏；③盆腔病，如子宫内膜异位症等；④药原性疾病，如**性泻药（酚酞、大黄、番泻叶）长期大量服用可引起继发性便秘，**（**类）、抗胆碱药、钙通道阻滞剂、抗抑郁药等可引起肠应激性下降；⑤肌病，如皮肌炎、硬皮病等。

　　3．不良生活习惯：①食量过少、食物精细、食物热量高、蔬菜水果少、饮水少，对肠道**不足；②运动少、久坐、卧床，使肠动力缺乏；③由不良的排便习惯引起，如有的小学生因课间时间短忍便不解，导致便秘。

　　4．社会与心理因素：①工作紧张、久坐、运动不足；②人际关系紧张、家庭不睦、心情长期处于压抑状态，都可使植物神经紊乱，引起肠蠕动抑制或亢进；③生活规律改变，如外出旅游、住院、突发事件影响，都可导致排便规律的改变。

二、便秘的预防
　　1.不忽视便意。要从娃娃抓起，一开始就应认真对待，一旦有便意应及时排便，不可忍便。
　　2.生活和排便要有规律，建立排便条件反射，养成定时排便的习惯。
　　3.环境改变，如出差旅行、卫生条件差等易引起便秘，可以自带些水果、润肠通便药。
　　4.避免久坐，适当参加体育锻炼，以加强结肠活力，促进肠蠕动。
　　5.厌食症或摄食太少，尤其含纤维食物过少可引起便秘，故应食用新鲜蔬菜，适当食用麦麸或全麦面粉。但器质性肠梗阻患者不适用。
　　6.多饮水。纤维需吸收水分才能在肠腔中起通便作用。故每日可饮水3 000～5 000毫升。
　　7.戒掉长期服用泻药的习惯。长期应用泻药可加重便秘。另外，某些药物如**、钙盐、铝盐及精神病药可引起便秘，应引起注意。
　　8.器质性病变应及时诊治，如大肠肿瘤、巨结肠等。全身性疾病，如铅中毒、甲状腺机能低下、电解质紊乱、精神抑郁都可引起便秘，应治疗原发病。
　　9.保持规律的生活、充足的睡眠和开朗乐观的心情，对预防便秘有重要意义。

三、便秘的症状：
　　便秘的主要症状是排便困难。病久者，由于食欲不振或惧怕排便而不思饮食，从而造成大便次数和排便量减少，其排便频度和粪便性状，可因便秘的类型而有所不同。
　　在结肠型便秘中，如慢传输型便秘，表现为缺乏便意，便次少，多数每周少于3次；而直肠**型便秘，如功能性出口梗阻型便秘，则便意频繁，却难以排出，可谓欲便不能，欲罢不止。慢性顽固性便秘患者，由于长期大量服用**性泻药，如大黄、番泻叶等，会产生药物性便秘，称作"滥用泻药综合征"。患者可出现腹胀、腹痛以及精神症状，如焦虑、烦躁、失眠、抑郁，乃至性格改变。作者曾遇少数病人，经过各种药物以及手术治疗失败者，竟产生因便秘而轻生的念头，可见便秘患者痛苦至极。

四、便秘的辅助检查：
　　20年来，医学界对便秘的研究不断深入，一些新的检查方法，给便秘的诊断与治疗方法的选择提供了依据。
　　1. 排粪造影：模拟排粪过程，研究**、直肠、盆底在排粪时动静态变化的影象。通过对肛直角、直肠前突、直肠压迹、"搁架征"等在钡剂充盈后的表现形态，提供量化诊断，用于出口性梗阻便秘的诊断，如直肠前突、盆底失弛缓症等。
　　2. 结肠传输试验：利用不透X线的标志物，口服后定时拍腹平片，追踪观察标志物在结肠内运行的时间、部位，判断结肠内容物运行的速度及受阻部位的一种诊断方法，用于慢传输型便秘的诊断。
　　3．肛管直肠压力测定：利用压力测定装置置入直肠内，令**收缩与放松，检查内外括约肌、盆底、直肠功能与协调情况，对分辨出口型便秘的类型提供帮助。
　　4．**肌电图检查：应用电生理技术检查盆底肌中耻骨直肠肌、外括约肌的功能。

五、便秘的危害
　　1．发生痔疮：便秘时排便用力摒力，直肠颈压力增高，阻断静脉回流，使正常肛垫充血性肥大并反复向远侧移位，其中的纤维间隔逐渐松弛，直至断裂并伴有静脉丛淤血、扩张、融合，甚至夹杂细小的动、静脉瘘，最后形成痔疮。
　　2．加重心脑血管疾病：便秘伴有心脑血管疾病的高龄患者，排便时用力过大，会使血压升高，机体耗氧量增加，很容易诱发脑溢血、心绞痛、心肌梗死，甚至危及生命。
　　3．形成腹疝：便秘时，因排便用力过大，腹内压突然增高，腹内脏器如小肠等经腹壁薄弱处向身体表面突出，可形成腹疝。
　　4．心理和精神障碍：经久不愈的便秘给其生活带来了极大的痛苦，加重了精神和心理的创伤，甚至痛不欲生。曾有多名便秘患者，因不堪忍受而**的情况。有学者报道，男性长期便秘易患帕金森症。
　　5．有损美容：长期便秘，有害物质再吸收入血，导致皮肤粗糙，无光泽，形成痤疮、色素沉着、颜面色斑等。
　　6．可致**下降：长期便秘，使盆腔肌肉群受到慢性**呈痉挛性收缩状态，久之这些肌肉会影响**勃起、**及**功能的正常发挥。特别是耻骨尾骨肌，有人称为"**肌"，它是一条阔韧带，如一张绷带床支撑着骨盆内的器官及**肌肉，如果该肌经常处于松弛或异常紧张状态，会引起**敏感性下降，性**减弱。

六、便秘的分类：
　　便秘一般分为两类：器质性便秘，是由各种疾病所引起的；功能性便秘，多为损伤、药物以及不良生活、排便习惯所致。临床上所说的慢性顽固性便秘，指病程超过两年，经药物及各种非手术治疗难以奏效，而需要手术治疗者。原发性便秘指病因不清，治疗困难者；继发性便秘为先天性疾病损伤、药物以及手术等引起的。
临床上为指导治疗而常用的分类如下：
　　1．直肠肛管出口梗阻型便秘：是由于各种原因导致盆底肌功能不良的顽固性便秘，多见于女性，表现为排便困难、排便不尽，服泻药常无效；重者，骶尾部坠胀。女性可伴有**或子宫脱垂，常需病人用手挤压**或手抠出存在直肠末端的干粪便。直肠指诊，可感知肛管内压力增高，直肠粘膜松弛、堆积，有的直肠前壁向**膨出。排粪造影和直肠压力测定可确定诊断，显示盆底肌功能不良，而结肠传输试验正常。这型便秘又分几种情况：①直肠前突：多见于女性，依据直肠向前方突出程度分为3度，即轻、中、重度，其中重度需手术修补。②直肠内套叠：又叫直肠内脱垂，多因直肠过长，加之长期排便用力，使直肠粘膜与肌层分离。指诊能触到堆积粘膜，可经**行直肠粘膜结扎，但效果不持久。③ 耻骨直肠肌综合征：与耻骨直肠肌痉挛性肥大有关。指诊，肛管延长，肌张力增高；肛管压力测定，静息和收缩压均增高；X线检查存在"搁架征"。可用耻骨直肠肌部分切除术治疗。
④ 会阴下降综合征：为放射学诊断，上端肛管在耻骨联合与尾骨连线处，若排便时低于2厘米，即为会阴下降。

　　2．结肠慢运输型便秘：此类型，结肠运输缓慢，盆底肌肉功能正常，临床上表现无便意、便次少、腹胀；轻者口服胃肠动力药有效，重者可行结肠次全切除，回肠、乙状结肠或直肠吻合术。但需要排除肠激惹综合征。

七、便秘的治疗
　　1．一般治疗：包括饮食、锻炼、改变不良习惯等方面。 对于没有器质性病变的一般人来说，食疗是首选的，即在饮食中增加纤维食物，如麸糠、水果、蔬菜等；运动锻炼对于常人的排便很有帮助，长期卧床的病人常有便秘致便嵌塞的情况；纠正生活中的紧张情绪，减缓工作节奏及纠正长期忍便等不良习惯，对某些便秘者也是至关重要的。

　　2．药物治疗：尽管施用上述方法，但许多便秘者还需要用泻药来辅助排便。对一般便秘者偶用泻药是不会造成不良后果的，但长期使用泻药，有引起依赖的可能。泻药一般分为**性泻剂(如大黄、番泻叶、酚酞、蓖麻油)，盐性泻剂(如硫酸镁)，渗透性泻剂(如甘露醇)，膨胀性泻剂(如用麸皮、魔芋粉、琼脂做的充肠剂)，润滑性泻剂(如石蜡油)。
　　根据便秘的轻重有针对性地选择泻剂十分重要。慢性便秘以膨胀性泻剂为宜，仅在必要时选择**性泻剂，绝不可长期服用；急性便秘可选择盐类泻剂、**性泻剂及润滑性泻剂，但时间不要超过1周；对长期慢性便秘，特别是引起粪便嵌塞者，可使用灌肠的方法，灌肠液分盐水和肥皂水两种，而盐水较肥皂水**性为小。
　　西沙必利是治疗结肠性便秘的一种新型促动力药。其作用机制主要是促进肠肌间神经丛中乙酰胆碱的释放，可加强肠的运动并促进小肠和大肠的运转。口服后吸收迅速、彻底，1～2小时内达峰值血药浓度，半衰期为10小时。可作为结肠性便秘治疗的理想用药。但对于严重便秘者，达到理想的治疗效果，可能需要2～3个月。

　　3．粪便嵌塞的治疗：通常使用灌肠、口服泻药以及开塞露射肛等方法，往往无效。 可采用手法挤压肛周，女性可用手指压迫**后壁助便。临床常用的方法是将食指(戴手套)插入**内，将干粪团分割成小块，抠出或加用开塞露**排出，无效时应在局麻下将粪团挖出。

　　4．水疗法 ：这是治疗顽固性便秘的一种行之有效的新疗法。通过仪器，将灭菌净化的盐水不断地注入**，经反复冲洗，使积留在大肠内的粪便排出，达到清除肠内毒物、细菌和寄生虫，恢复肠道正常吸收和排泄功能的目的。与口服泻药和普通洗肠不同的是，该疗法无痛苦，清洗彻底，适于各种便秘，且具有排毒养颜的功效。一般每1～3月1次，每次45分钟。

　　5．生物反馈疗法：生物反馈疗法是通过测压和肌电设备，使患者直观地感知其排便的盆底肌的功能状态，"意会"在排便时如何放松盆底肌，同时增加腹内压实现排便的疗法。该治疗前需先向患者解释盆底解剖、生理，说明此治疗的方法、步骤，使其配合治疗。掌握如何根据压力变化来调整排便动作，学习如何放松盆底肌，需经反复训练建立条件反射来实现。

　　6．手术治疗：便秘经过一段保守治疗仍无效者，可通过一些检查手段看是否存在着器质性病变。即有否需要经手术治疗的外科疾患。慢运输型便秘的手术条件：①结肠无张力；②无出口梗阻；③除外肠易激综合征。可做结肠段或次全切手术。出口梗阻性便秘：此类病进行排粪造影检查，可诊断。包括：①直肠前突：采用修补**后壁或直肠前壁的方法解决；②直肠内脱垂：治疗常采用结扎直肠粘膜以缩短长度，也可注射硬化剂加手术结扎的综合疗法；③盆腔痉挛综合征(又叫盆底失弛缓综合征)：可用切除部分耻骨直肠肌的手术方法，但疗效不确定。

出口处梗阻型便秘
便秘不是一个病，而是多种疾病的一个症状，一般指大便量太少、太硬，排出困难。
便秘的原因很多，诊断与治疗都较困难，近年来通过排便造影、肛肠测压、结肠传输时间测定、盆底肌电图等技术检查手段，发现了新的便秘类型，称出口处梗阻型便秘(或盆底肌功能不良)。特点是排便时盆底出口处出现梗阻因素，其中有些可经外科手术消除或缓解。但出口处梗阻常有多种因素同时存在，给治疗带来困难，处理时必须全面考虑。

[ 本帖最后由 zhbwxy 于 2006-8-29 22:34 编辑 ]

z****y

很不错啊!先收藏有时间慢慢看!!

z****1

挺实用的。