急性冠脉综合征？

h***b

主 诉：突发心前区闷痛12小时

现病史：患者昨晚11时许无明显诱因下出现心前区闷痛，呈持续性，非压榨样，向两侧肩背部放射，自觉呼吸不畅，活动后气短，发病后未予诊治，因症状未见缓解，故急来本院就诊，查心电图示***，为进一步诊治收住入院。病程中无畏寒、发热，无夜间阵发性呼吸困难，无嗳气、反酸，无进食后哽咽感或胸骨后疼痛，无声音嘶哑、吞咽困难，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无上腹部烧灼、饥饿感，无双下肢浮肿，无头昏、头晕，无晕厥、黒蒙，无进行性消瘦，目前精神萎，食眠欠佳，大小便正常。

既往史：既往有"肩周炎"史，未予特殊治疗。2年前有"脑梗死"史，未有后遗症。否认"高血压病、糖尿病"史。无"肝炎、结核"史。无药物过敏史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。

个人史：出身于本地，无异地久居史，无疫水接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。有吸烟史数年，约15支/天。无酗酒史。婚育史：适龄结婚，配偶体健。

家族史：家族中无急慢性遗传病及传染病史。

专 科 检 查

神志清，步入病房，对答切题，检体合作，皮肤无黄染，表面未见皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，眼睑无浮肿，球结膜无水肿，口唇不绀，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸壁静脉无怒张，左右第二、三、四肋骨近胸骨处压痛，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。Hr72次/分，律齐，未闻及病理性杂音，可闻及可疑心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。甲床无紫绀。

实 验 室 及 器 械 检 查

血常规（2015-02-03，本院）：WBC 10.66x10^9/L，RBC 4.77x10^12/L，Hb149g/L，Plt 107x10^9/L，N 82%，l 8.9%。

心肌酶谱（2015-02-03，本院）：AST 13IU/L，LDH 164IU/L，CK-MB 阴性，肌红蛋白阴性，肌钙蛋白 阴性。

血凝测定（2015-02-03，本院）：PT 13.7s，APTT 36.8s，FIB 2g/L，TT17.1s，INR 1.01，D-二聚体 563.5μg/L。

随机血糖（2015-02-03，本院）：7.28mmol/L。

肾功能（2015-02-03，本院）：BUN 5.6mmol/L，CREA 76umol/L，UA199umol/L。

电解质（2015-02-03，本院）：钾 4.19mmol/L，钠 143.5mmol/L，氯107.7mmol/L，钙 2.21mmol/L。

胸部CT（2015-02-03，本院）：支感、两上肺大泡。双侧少量胸腔积液。

心电图（2015-02-03，本院）：***

心超（2015-02-03，本院）：升主动脉略增宽、主动脉轻度钙化。  

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我***医

以下是个人愚见：
1，患者胸痛的诱发因素是无明显诱因，就算胸痛是心绞痛，那么也可以排除是典型的稳定性心绞痛，只有可能是ACS的不稳定性心绞痛或者心梗了，当然，前提是缺血性胸痛。
2，胸痛特点：I，无明显因素诱发；II,持续无缓解；III，双肩部放射痛；IV，伴有呼吸困难，劳动后明显；
3，来找缺血性胸痛的支持点与不支持点。    缺血性胸痛支持点：I，老年75岁，有吸烟史，这些是冠心病危险因素；II，疼痛位置是心前区，伴有呼吸困难；III，心电图有ST改变；
    不支持点：I，有多处肋骨触痛，那么上面的胸痛伴随的呼吸困难就不一定是心源性的了，可以是躯体性疼痛限制性呼吸困难；
                     II，ST多导联抬高，但是肌钙蛋白阴性，12小时还是阴性，STMI可能性小了很多，如果是变异性心绞痛，发作的时候也可以有ST抬高，但是变异性心绞痛一般多见于女性，病人是73岁男性，这点不好考虑，也不能完全除外。
                    III，虽然有ST抬高，但是貌似T波几乎没有明显改变，当然需要考虑T波伪善改变，如果有正常时候心电图做比对就更有意义了，如果心电图准确没错，广泛ST抬高，没有T波改变有些不科学，当然这点不是排除缺血性胸痛的必然证据；
                   IV，虽然有ST抬高，但是貌似缺乏相关导联的ST抬高证据，而几乎所有全导联ST抬高，这不科学，我眼神不好，三十多个小时没休息了，眼睛有些模糊，在肢体导联貌似看到有J波，要考虑早期复极的广泛ST改变。
                   V，如果这样严重的广泛ST抬高，心肌缺血比较明显了，应该有生化指标的改变，12小时了，该出来的都该出来了。


综上所述，考虑胸痛原因：
1，躯体性疼痛？理由：患者有肋软骨触痛，要仔细搜寻有无外伤病史；而肋软骨炎多见于双侧胸骨旁，而该病人是多处触痛，这让我不敢断言可能性大小。
2，不稳定性心绞痛？理由：73岁男性，有吸烟史，胸痛版呼吸困难，心电图有广泛心肌缺血改变，肌钙蛋白阴性，这些都是高度怀疑本病的证据，个人建议接下来需要做的事情是：诊断性抗心肌缺血治疗，如果胸痛有改善，则可以确诊，无改善则本病可能性明显降低；如果有造影，冠脉CTA就更靠谱了

总的来说，个人愚见：ACS可能性不大

l***1

感谢，学习了

m****x

学习了。。。

秋*

多导联ST段抬高，需要考虑心包炎，起码需要排除一下。

h***b

回复 2# 我不是名医

今天复查心电图，大家再看看
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h***b

回复 6# htchb

接着传，大家看看，讨论讨论
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我***医

htchb 发表于 2015-2-6 15:08
回复 6# htchb

接着传，大家看看，讨论讨论

复查的心电图可以看到f波，长RR间期，心房颤动伴传导阻滞？
同时，复查的心电图仍然不支持ACS

余*笨

心电图来看，我们看到了ST段抬高，貌似不呈弓背向上，那么我们来一起回忆一下ST段抬高的几种可能，欢迎大家来补充！！！：
①过早复极：胸导联T波通常高大,双肢对称,有时可达10mm,类似超急性期心肌梗死。当心律变快时心肌复极趋于一致,抬高的ST段可回到基线,而心律变慢时抬高的更加明显。这些心电图改变相对稳定,可数年不变。一般也没有临床症状或者症状不是典型的心绞痛疼痛性质。
②急性心包炎和心肌炎：通常除aVR、V1外其它导联均出现ST段抬高,在急性心包炎中ST段上抬很少超过0.5mV,而急性心肌梗死很常见。急性心包炎常在大部分导联出现PR段压低,aVR导联PR段抬高,为心房外膜受损所致,在急性心梗中PR段不压低,除非伴有心包炎或者心房梗死。急性心包炎ST段抬高为凹面向上型,而急性心肌梗死多为凸面向上。
③高钾血症：高钾血症引起的ST段抬高多为下斜型抬高,而心梗多为水平型或上斜型。
④左束支阻滞：左束支阻滞ST段改变一般与QRS主波方向相反。
⑤致心律失常性右室心肌病：比较常见的症状就是室性心律失常，甚至有的患者以心脏性猝死为首发症状。心脏超声及核磁检查有助于诊断。
⑥Brugada综合征：多有家族史，可以没有症状，或者初次症状就是晕厥，ST段抬高酷似右束支阻滞,但是I、aVL、V5、V6终末S波不宽。ST段抬高可以持续存在,也可间歇地出现。

D***x

对于类似ACS病例入院后首先要给予相关评估，根据相关评分确定其危险程度，本病例初发严重的无诱因的难以自行缓解的胸痛，年龄73岁，有抽烟史至少是中度危险分级，其心电图表现出典型的ST轻度上抬，并且有些导联呈现冠状T，即表明局部心肌缺血并且有损伤表现。诊断ACS：不稳定型心绞痛是可以的。及时给予硝酸酯类，钙离子阻滞剂，并辅以抗凝，抗血小板，稳定斑块等治疗。而后期复查心电图，（由于不清楚复查时间），所以我只能猜测有可能是原发病，或者是再灌注后形成的暂时的心律失常。

秋*

如果我遇上第一次的图，如果病人没症状的话，我报告会写早期复极，如果有症状的话，会写上心包炎待排等等。第二次的图是房颤，仍可以看到ST段抬高，结合症状体征和其他检查看，我觉得心包炎的可能确实是有的。有胸痛症状，有可疑的心包摩擦音，有胸腔积液，而心包炎可能会合并心肌炎、胸膜炎。二、三、四肋骨肋骨近胸骨处压痛，这个倒像是肋软骨炎了。我只是瞎猜，期待版主最后给出的诊断。

l****y

秋土 发表于 2015-2-9 13:17
如果我遇上第一次的图，如果病人没症状的话，我报告会写早期复极，如果有症状的话，会写上心包炎待排等等。 ...

初期有ACS症状，继而有心律失常（窦性心律变为房颤），如果排除了阵发性房颤，那么是不是可以考虑此患者因ACS导致的房颤（缺血原因？）？尽管看到相关导联的ST变化不大；此病人有行冠脉造影检查的价值。而且可以说是必须的。一点小小的愚见。

那*

学习了。。。