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[心胸] 细支气管肺泡癌的影像学

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发表于 2015-1-30 22:07 | 显示全部楼层 |阅读模式

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细支气管肺泡癌的影像学

[根据相关法规进行屏蔽]总医院 蔡祖龙 赵绍宏

细支气管肺泡癌虽然仍归类于肺腺癌,但与其他腺癌明显不同,有其组织发生及形态特点,具有不同的起源、表现及预后,故有学者认为,应把BAC从WHO分类中的腺癌中分出来,作为肺癌中能***存在的一种类型。近年来发达国家的一些研究资料表明,BAC的发生率明显上升。Barsky等统计分析了1955~1990年1527例肺癌各种类型构成比的动态变化发现,鳞癌从56.1%(1955~1960年)下降到22.2%(1986~1990年);同期,肺腺癌(包括BAC)从14.6%上升至46.5%,大大超过鳞癌。BAC的增长尤为显著,1955~1960年仅占肺癌的5%,70年代以来迅速上升,至1985~1990年已达24%。几乎与鳞癌相等。而非BAC肺腺癌变化不明显,表明肺腺癌的上升主要是BAC发生率增长所致。这与Auewbach(美国1991年)和Ikeda(***1991年)的研究结果大致相同。

发表于 2015-1-30 22:07 | 显示全部楼层
一、病理和临床
按大体病理形态,BAC可分为三型:(1)孤立结节型:均在肺的外周部,位于胸膜下,直径0.7~4.5cm,圆形或略呈分叶状,切面灰白色,一般无坏死;(2)多发结节型:形成大小不等的结节,散布于肺的一叶或多叶,甚至两肺,结节之间仍可见正常肺组织;(3)弥漫型:癌组织常累及数叶或双肺,质地硬,犹如大叶性肺炎,故之称肺炎样型。切面常呈半透明状,伴有黏液物质产生。第一型痰细胞学检查为阴性,后两型大多为阳性。
光镜下根据组织结构及细胞形态的不同,BAC可分为四型:(1)肺泡细胞型:癌细胞分化较好,柱状,沿原肺泡壁生长,形成与正常组织相似的肺泡样结构,不侵及间质;(2)**状型:基本上仍保持肺结构,但突出的特点是形成许多大小不等的**伸入肺泡腔内,有的**尚分支,有纤细的纤维血管间质形成轴心,以上两型,PAS及奥辛蓝染色,癌细胞均阴性;(3)黏液细胞型:肺泡壁上被覆的癌细胞为高柱状黏液细也可只有少数癌细胞散布于肺泡壁上,黏液除见于细胞内,还往往充满肺泡腔内;(4)混合型:以上三型的混合。
BAC还是一种异源性肿瘤,电镜下可见其有四种来源类型:(1)大多数例起源于终末细支气管纤毛上皮的Clara细胞;(2)少数来自于Ⅱ型肺泡细胞;(3)细支气管化生的黏液上皮细胸;(4)混合型:上述各型细胞混合存在。
孤立型BAC中,多数患者无自觉症状,于体检时发现,少数患者可有咳嗽、咯痰、胸痛等一般呼吸道症瘃,个别病例可有血丝痰。弥漫型BAC中,多数患者症状较重,主要有咳嗽,咯白色黏液痰,量多,还可有血痰、胸闷、气短、胸疼、消瘦、杵状指等。一般不发热,当合并感染时可发热。
发表于 2015-1-30 22:07 | 显示全部楼层
二、X线表现
细支气管肺泡癌的X线表现已有不少文献报道,可将它分为三种类型。(1)孤立结节型:病灶呈圆形、类圆形或呈淡片状影,边缘毛糙,有分叶、毛刺,可有胸膜凹陷或胸膜尾征,病灶密度不均,可见支气管充气相与空泡征。(2)炎症型:病变呈多个肺段或肺叶的炎症样实变,实变区密度多数偏高,体积部分膨大或缩小,叶间裂平直呈弧形凹陷或向外隆凸,可见支气管气像,蜂房状含气腔或空泡征。(3)弥漫结节:双肺弥漫分布栗粒状与结节状致密影,大小不等,分布不均,不对称,以两种下肺野为著,部分边缘清楚,部分较模糊,可融合成片状影,也有的表现为网状纹理增多。
除了上述三型外,尚可见上述几型混合存在的X线征象。
发表于 2015-1-30 22:08 | 显示全部楼层
三、CT表现
细支气管肺泡癌在肺癌中约占2%~24%,CT上可分为孤立型、多发结节型与弥漫型。
(一)孤立型:在X线平片上常为境界不清的模糊淡片影,常被误诊为浸润型肺结核或炎症,或因病变较小而漏诊,而在CT上有一定特征,一般能做出正确诊断。根据[根据相关法规进行屏蔽]总医院63例孤立型细支气管肺泡癌的CT征象与病理对照研究,以及文献报道,孤立型肺泡癌除有一般肺癌的CT征象(分叶、毛刺、血管集束、胸膜凹陷等)外,尚有以下几个特点:(1)病变位于肺野外周或胸膜下。(2)形态不规则可呈星状或斑片状。(3)空泡征(假腔)出现率高,BAC的空泡征约占52.38%(33/63)。所谓空泡征是指结节内小灶性透光区,其直径<5mm,借此与肺癌空洞区别,有时含所气腔隙不规则,呈宽窄不等的条状与囊状。BAC空泡征的病理基础为未被肿瘤组织占据的含气肺组织;未闭合的或扩张的小支气管;**状癌结构间的含气腔隙(此见于**状型);沿肺泡间隔生长的癌组织未封闭的泡腔及融解、破坏与扩大的肺泡腔,有时空泡内因有黏液、脱落的肿瘤细胞成分的存在,可使其CT值增高,近似水样密度。(4)细支气管充气征:呈细条状(直径≤1mm)的空气密度影,见于连续数个相邻的层面上,病理上为扩张的细支气管。其发生率也较高,约占33.3%(21/63)。(5)蜂窝征:由多个小泡集聚成蜂窝状,其大小比较一致,有时小泡很微细,病变呈现细网格状改变。(6)磨玻璃密度:整个瘤结节或结节之部分区域密度较淡呈模糊的磨玻璃状,它不掩盖肺血管纹理,病灶境界仍较清晰。其病理基础是肿瘤细胞沿肺泡同隔生长,肺泡壁增厚,但肺泡腔未闭塞,内可有少量粘液或脱落的肿瘤细胞。CT病理对照显示病变的磨玻璃密度区域为非粘液性的BAC,而实变区域为黏液性的肺泡癌。有作者认为磨玻璃密度系细支气管肺泡癌的早期征象,PET检查常为很假期性,说明此时肿瘤生长缓慢、代谢水平较低。(7)胸膜凹陷征出现率高达85.91%(54/63),此因肿瘤位于胸膜下及肿瘤有成纤维组织特性致纤维组织形成多有关。(8)个别病例病变显示颗粒状高密度与低密度相间改变,呈桑椹状。
(二)多发结节型:一个肺叶,或一侧肺或两肺散在分布的结节状影,结节大小不等,每个结节形态与孤立型BAC相仿。
(三)弥漫型:可有两种情况:(1)病变侵犯一个以上肺段,一个肺叶或数叶;(2)无数小结节或小斑片影弥漫分布于两肺。由于这一型肺癌中,有大部分病例为黏液细胞型,常分泌大量黏液,可产生肺部实变及空气支气管影像,而且实变阴影的边缘模糊,境界不清,故在平片上常被误认为肺炎或肺结核。这一型BAC约占全部BAC病例的37%,根据病变形态可分为四个类型:蜂房型、实变型、多灶型、混合型。根据文献可归纳为5个特征的CT征象:(1)蜂房征:病变区内密度不均,呈蜂房状气腔,大小不一,为圆形与卵圆形的低密度影(接近空气)。其病理基础是癌细胞沿着肺泡细支气管壁生长,但不破坏其基本结构,而使其不规则增厚,故肺泡腔不同程度存在。此征与支气管充气征同时存在时,有定性意义。(2)支气管充气征:与一般急性炎性病变不同,其特点是支气管壁不规则,凹凸不平,普遍性狭窄;支气管呈僵硬,扭曲;主要是较大的支气管显影,较小的支气管多不能显示,呈枯树枝状,此与肺炎的空气支气管造影征表现不同。(3)磨玻璃征:受累肺组织呈近似水样密度的网格状结构呈磨玻璃样外观,其病理基础是受累增厚的肺泡间隔构成的框架内充满黏液蛋白质或其他渗液。(4)肺段实变与血管造影征:增强扫描前可见病变以肺叶或肺段分布,呈楔形的实变,病变尖指向肺门,外围与胸膜相连;密度均匀一致,边缘平直,亦可稍外凸或内凹,无支气管充气征;增强后可见均匀一致的低密度区内树枝状血管增强影。(5)两肺弥漫分布的斑片状与结节状影。个别病例,结节内有空洞或囊性改变,推测其成因可能是由结节中央坏死,更有可能是与终末细支气管的活瓣阻塞有关。(6)动态观察:病变不断增大、增多。
发表于 2015-1-30 22:08 | 显示全部楼层
四、诊断与鉴别诊断
(一)孤立型细支气管肺泡癌:对于一个孤立性肺结节除具备一般肺癌的CT征象:分叶、毛刺、胸膜凹陷、血管集束等征象外,如还具备其他的一些CT特征,如病灶位于外周或胸膜下,呈下片状或星状,病变密度不均,有细支气管充气片、空泡征(假腔)、蜂房征、磨玻璃征等,一般可以提示BAC的诊断。其中蜂窝征与磨玻璃征极少在其他类型肺癌中出现,具有很高的诊断价值。作者尚见到3例仅表现为密度不均,呈颗粒状密度增高,周围围绕低密度的征象,这样的征象尚未的在其他类型的孤立结节中见到过,故对BAC的诊断具有重要性。
孤立型BAC需与其他孤立性病变鉴别,主要应考虑以下几种病变。
1.结核结节或结核瘤:多数病灶边缘光滑无明显分叶毛刺,病灶内可见做细钙化,呈弥漫或均匀一致性分布,CT值多高于160Hu,可有边缘性空洞,呈裂隙状或新月形,其周围大多有卫星灶,局限性胸膜增厚多见,与BAC鉴别一般不难。但有个别结核病变,干酪样坏死排出后形成小泡状密度减低区,酷似BAC的假腔,可导致误诊。此时应注意病变有无BAC的其他特点,如胸膜凹陷,血管集束征,支气管充气征等,结核多无上述征象。
2.细支气管囊肿:含液支气管囊肿发生在肺内可呈孤立性结节影,CT表现为边缘光滑锐利,密度均匀,CT值0~20Hu之间,一般鉴别无困难。但当囊肿内蛋白质成为丰富时,可达30Hu以上,由继发感染,个别细支气管囊肿多无胸膜凹陷、血管集克等,空泡为空气密度,透亮度很高,此与一般BAC的假腔(内常有液体与细胞成分,CT值稍高于空气)不同。
3.转移瘤:转移瘤有各种形态,一般病灶多发,大小不同,形态相似,由于转移瘤来自于肺毛细管后静脉,因而病变与支气管无关系。孤立型转移瘤,边缘光滑,多无毛刺与锯齿征,无支气管充气与空泡征。
4.球形肺炎:多呈圆形或类圆形,边缘欠清楚,病变实性且密度均匀,周围血管纹理增粗(无血管集束),相邻胸膜反应显著,抗感染治疗短期复查逐渐缩小。
5.与能产生磨玻璃样改变的病变的鉴别:这类病变有局限性肺部感染、嗜酸粒细胞增多病、咯血进入肺内,以及肠道与胰腺的肺转移等。肺部感染病变境界较模糊,无分叶改变,而AC病变境界多较清楚,常伴有空泡,且多有分叶。咯血患者肺内磨玻璃不定形,无分叶,无其他肺癌征象。嗜酸粒细胞增多症CT表现与局灶性感染相似;血中嗜酸粒细胞增多有助于诊断。肠道与胰腺的肺转移有原发肿瘤的临床表现。总之,对上述能产生磨玻璃样改变的病变除注意形态学方面的鉴别外,应密切结合临床表现,加以分析判断,一般可作出准确鉴别。
发表于 2015-1-30 22:08 | 显示全部楼层
(二)弥漫型细支气管肺泡癌(DBAC):DBAC的CT征象,均有不同程度的特异性,而每个征象既可单独出现,又可同时存在,几项结合则可大大提高诊断的准确性。蜂房样透亮区、磨玻璃征象两项分别加支气管充气(枯树枝征)或复查增大可以确定诊断。上述(1)、(2)、(3)单项应高度怀疑本病。均匀一致的实变加单项(6)应想到D**的可能。
因为DBAC可以肺段或肺叶分布,边缘模糊有支气管充气征等易误认为大叶性肺炎与干酪样肺炎,当DBAC呈均匀一致的实变可与肺不张相似,实变内的支气管充气在淋巴瘤与淋巴病样肉芽肿也可出现,以弥漫小结节为表现的DBAC酷似栗粒性肺结核,对于上述病变应加以仔细鉴别。
1,大叶性肺炎:其典型CT表现为空气支气管造影征,其支气管壁柔软,无僵硬感,分支自然,支气管径由粗变细,似肝树枝样,而DBAC的支气管充气征则呈枯树枝样。大叶性肺炎不伴蜂窝征与磨玻璃征,常有明显的急性感染史。
2.结核性肺炎:可见典型的空气支气管造影征,其他肺野常伴有多种多样的结核病灶,临床上有明显结核中毒病状。
3.淋巴瘤样肉芽肿:可有支气管充气征,故应与DBAC鉴别。前者病变常呈团块状,密度较均匀一致,境界清楚,不伴蜂窝征与磨玻璃征,病变发展较缓慢。
4.淋巴瘤:可呈阶段与肺叶分布,有支气管充气征,与DBAC有相似之处,但其支气管充气征多为支气管树的主干充气,支气管边缘较光滑,无枯树枝样改变。不伴蜂房征与磨玻璃征。
5.肺不张:一般体积缩小显著,叶间裂有明显移位,并呈凹弧状,相邻肺组织代偿性肺气肿,而DBAC的实变体积缩小较轻,叶间裂呈局限性和波浪状外凸,相邻肺组织无显著代偿性改变。
6.粟粒性肺结核:弥漫分布的小结节,密度均匀,大小均匀,颁均匀;边缘段模糊,呈间质分布。DBAC的小结节常大小不均,边缘较清晰,分布以中下肺野为著,结合临床,一般两者可以鉴别。
发表于 2017-8-29 16:48 | 显示全部楼层
好文章,谢谢你的分享。
发表于 2018-10-20 15:50 | 显示全部楼层
好文章,按在寻寻觅觅
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