CT导引介入技术的临床应用

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CT导引介入技术的临床应用

中日友好医院放射科　张雪哲

CT介入放射学包括CT导引活检和介入性治疗。我国于1985年开始应用于临床工作，至今已取得可喜的成绩，但推广应用不够广泛。CT介入技术是一项较为成熟的技术，但还有不少课题和新技术尚未开发和研究，需向广度和深度发展。CT可用于全身各系统介入技术的导引。CT扫描分辨率高，对比度好，清楚显示病变外形大小、位置，以及病变与相邻结构的空间关系。CT增强扫描可了解病变的血供，以及病变与血管的关系。CT导引技术可精确地确定进针点、角度和深度，避免损伤血管、神经和病变相邻的重要结构，提高介入技术的精确度和安全系数。

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1、CT介入器械
Equipment of CT guided interventional procedure
CT扫描机是开展CT介入技术的主要设备，常规的第三代CT扫描可满足CT介入技术的要求，近几年来文献中提到螺旋CT扫描机和瞬时CT透视扫描机在CT介入技术的应用。螺旋CT扫描机应用于CT介入技术没有比常规CT扫描机减少CT介入操作时间，亦不提高活检正确率或减少并发症，而螺旋CT扫描机放射剂量要高于常规CT扫描机。瞬时CT透视扫描机，这是一种高档螺旋CT扫描机，具有快速重建功能，通常可达到6幅~8幅／秒的重建图像显示速度，可连续曝光。床面移动和扫描架不同角度的倾斜均由操作者用脚闸或控制钮控制，电视监视器可立时观察活检针或导管的位置，并附有一种特制的X线滤器和持针器。X线滤器可减少50％的曝光剂量，有的作者指出X线照射剂量在安全范围内，但操作和助手仍需穿防护铅衣、戴甲状腺围套或防护眼镜。应用持针器可减少X射线对操作者手部的直接照射，减少曝光剂量。持针器对灵活运用操作穿刺针是有影响的。有的作者指出，瞬时CT透视扫描对肺部病变活检最有价值，对腹部介入技术则有相对局限性。瞬时CT透视扫描在CT介入技术中的作用有待进一步研究和评价。
Pinpoint系统应用于CT介入技术。Pinpoint系统包括应用激光定位，重建三维图像立体定位，以及机械手操作，这样可选择安全的有效进针途径，精确刺在直径2mm大小的病灶，提高CT介入技术的正确率和成功率，又能避免损伤重要的器官。Pinpoint系统是我国首次引进的先进技术。
穿刺活检针是CT介入技术的重要工具。穿刺活检针基本上分为两大类：抽吸针和切割针，其中又有粗细之分。自动活检枪属于切割针范畴。最近推出一种改良的活检枪，即在原自动活检枪的基础上配上导引针，操作时先将导引针插入到活检靶点，然后将装有切割针的自动活枪检系统置入导引针内，导引针和切割针结合处有锁住装置，即可保证安全，又可从同一穿刺针行径多次采取标本组织。有关穿刺活检针型号的选择一直在争论中。从一系列比较研究，粗细针对活检正确率、并发症的发生率，两者无统计学的显著性差异。活检枪对肺部恶性病变诊断提高无帮助，对良性病变的诊断有一定的帮助。

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2、CT导引活检
CT guided biopsy
CT导引活检是诊断和鉴别诊断的重要手段之一。在临床工作中会遇到不同的病理改变，会出现相似的影像学表现，这是临术工作中难题之一。为了正确地合理地制定治疗计划和方案，在外科手术、放疗或化疗前，理应都取得细胞学和病理学依断，CT导引活检是值得推广的检查方法，这一技术由于是微创技术正越来越多地受到临术医生的重视。活检的部位涉及颅脑、胸部（包括肺、纵隔和胸壁）、肝、胆、胰、脾、肾、肾上腺、腹腔、盆腔、淋巴结、肌肉、骨骼（包括脊柱、骨盆和四肢骨）以及甲状腺等。活检的正确率肺部达91.0％，纵隔87.5%，肝脏94.0%， 胰腺94.0%，肾脏95.0%，肌肉骨骼90.2%，脑部86.0%。我国活检的正确率与国外文献资料相似，有的高于国外报道。活检技术的开展不仅提高了诊断和鉴别诊断水平，对治疗方案的制订、预后的判断具有重要的参考价值，亦有助于临床科研资料和教学资料的积累、提高。
CT导引下经皮穿刺活检是一种安全系统数高的检查，并发症少而轻微，穿刺胸部常见并发症是气胸，国内一组报告气胸发生率为12％，低于文献记载（30~60％）。发生咯血、血胸、血管内凝血、胆汁性腹膜炎、胆囊和胃肠道穿孔等。有的报道指出86％出血发生于穿刺活检术后3小时内，出血组中90％为恶性病变，非出血组中恶性病变占40％。疑为恶性病变作穿刺活检术后追随观察至少需三天。穿刺骨骼系统并发症发生率为0．2％,表现为气胸、肺炎、椎旁血肿、麻痹和偏瘫等。穿刺颅脑常见的并发症是出血和感染，并发症发生率为5.7％，死亡率为1.4％，多数作者认为穿刺活检不会发生播散或种植。

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3、CT导引介入性治疗
CT guided interventional therapy
CT导引介入性治疗涉及多个系统，包括颅脑、胸部、腹部和肌肉骨骼系统等。颅脑CT介入性治疗有脑血肿抽吸引流术，脑脓肿穿刺抽吸引流术，脑囊性病变抽吸治疗（如囊性颅咽等瘤、松果体囊性胚胎瘤、巨大透明中膈囊肿等），颅内异物钳取术，神经核团治疗性损术和脑组织移植术等。胸部CT介入性治疗有脓胸置管引流术，肺脓肿纵膈脓肿抽吸引流术，胸膜硬化术，经胸交感神经阻断术，姑息性治疗肺霉菌病等。腹部CT介入性治疗有肾囊肿硬化剂治疗，肝囊肿硬化剂治疗，肝脓肿抽吸引流，肝肿瘤酒精疗法，交感神经阻断术，肝包虫病经皮抽吸注入酒精疗法，感染性坏死性胰腺炎经皮导管引流，CT导引下经皮胃造口术，CT导引下经皮经胃引流胰腺（如急性、慢性坏死性胰腺假性囊肿、胰－皮肤瘘）等。肌肉骨骼系统CT介入性治疗包括CT导引下经皮切除骨样骨瘤，经皮穿刺化学随核溶解术，CT导引下经皮穿刺椎间盘切除术，经皮激光腰椎间盘减压术，CT导引下螺钉固定骨盆后部的不稳定骨折，肌肉骨骼软组织脓肿置管引流术，经皮椎体成形术，CT导引下椎体转移瘤酒精疗法，椎小关节综合征经皮注射激素疗法，动脉瘤样骨囊肿经皮醇玉米蛋白栓塞治疗等。上述CT介入治疗的多数项目在我国已开展，并取得了满意或较满意的疗效，有的疗效高于国外文献报告。如肾囊肿硬化剂治疗，单纯囊肿疗效为97.1%，其中囊腔消失为72.1%，而国外文献报道疗效为85.0%。对CT导引下介入性治疗的临术价值必须有正确的认识和评价，大致分为两种情况：一是可以替代原来传统的手术治疗方法，如肾囊肿、肝囊肿硬化剂治疗，CT导引下经皮切除骨样骨瘤等；二是作为一种补充治疗手段，需严格掌握好适应证和禁忌证，充分发挥CT导引下介入治疗的特点，如经皮穿刺化学髓核溶解术、经皮激光腰椎间盘减压术、肝肿瘤酒精疗法和脑血肿抽吸引流术等。有的辅助治疗手段，可改善病人情况，为择期手术准备条件，如纵隔脓肿抽吸术，多房性肝脓肿穿刺抽吸引流术等。在临床经验不断积累下，通过改进CT导引的技术和方法，使CT导引介入治疗的适应证扩大，疗效提高，同时可使原来只作为补充、辅助治疗的方法发展为主要的治疗手段之一。

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4、展望
Prospect
我国CT介入技术总体水平接近国际水平，但还存在着差距，主要是在介入技术的创新和介入器械的改进及国产化。研制生产新型的优良的介入器械对进一步开展CT介入技术有着重要的意义。我国CT介入技术的开展在全国各地区医院之间是不平衡的，在各系统开展CT介入技术亦是不平衡的，有待于普及推广和进一步开展。
CT介入放射学的前景是广阔的，由于它是新兴的介入技术，有不少课题和新技术有待于放射学同道们的共同开发和研究，扩大活检的靶区和CT导引介入治疗的适应证，开拓新的技术和方法，提高活检的正确率和介入治疗的疗效，使CT介入技术向广度和深度发展，与国际水平接轨。

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学习了 好东西