大肠肿瘤影像诊断

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大肠肿瘤影像诊断

中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科　周纯武

一、影像检查方法及其选择
1、X线检查方法
1）气钡双重对比造影法
结肠双对比造影是诊断大肠病变的首选方法，它能够提供大肠病变的形态、类型、大小及部位，并能更好地显示粘膜。结肠双对比造影法安全、可靠、简便，能清晰显示结肠微小病变，大大提高了结肠病变检出率及诊断水平。
2）传统钡灌肠检查法
目前已应用较少。但在遇到结肠梗阻，乙状结肠扭转及观察结肠的功能性改变时，传统钡灌肠法仍有一定的作用。

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2、CT检查
（1）目的：①CT检查不仅能明确病变侵犯肠壁的情况，还能显示肿瘤向外蔓延的范围、局部淋巴结有否肿大，以及有否远处转移，并能发现其合并症，从而作出大肠癌术前分期的诊断，也为选择合适的治疗方案提供依据。②CT扫描对手术后病例的随诊有重要作用。
（2）CT扫描方法：扫描前分次口服1％~2％泛影葡胺水溶液1000ml左右，以充盈肠道。扫描范围最好包括肝脏，从膈顶至耻骨联合，有条件时应尽量行增强扫描。要观察直肠时，病人取俯卧位，经**向直径注气约200ml~300ml，使直肠充气扩张。
随着螺旋CT机的应用及方法学进一步的改进，CT技术在大肠病变的应用有了很大的提高。螺旋CT充气结肠成像，结合多平面重建（MPR）及CT{MOD}内窥镜（**E）技术，可较好地显示结肠隆起性病变，并以其无创性、检查时间短、易于被患者接受等优点，在临床应用日趋普及。
3、MRI
MRI具有较好的分辨各组织结构的特征及能同时行冠状、矢状和横断面扫描的特点，对直、乙状结肠癌的检查及分期有较大帮助。
4、超声
可显示胃肠病变的范围、厚度、肿物的大小，同时还有可能协助临床发现恶性肿瘤向外浸润和远处转移。内窥镜胃肠超声可清楚显示肠壁各层，有助于癌瘤的分期。

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二、病理分型
根据肿瘤累及深度可将结、直肠癌分为早期癌与进展期癌。
1）早期癌
癌局限于粘膜或粘膜下层，尚未累及肌层。
2）进展期癌
癌瘤侵及肌层即为进展期癌。
（1）隆起型：肿瘤呈菜花状或结节状向腔内生长，表面不光，常有大小不一的浅溃疡，肿瘤基底部较宽，局部肠壁受侵增厚。
（2）溃疡型：以肿瘤表面有深在溃疡（一般深达或超过肌层）为其特点。根据肿瘤生长有溃疡外形又可分为二个亚型：①局限溃疡型；②浸润溃疡型。
（3）浸润型：肿瘤有肠壁内弥漫性浸润，局部肠壁增厚，但无明显溃疡或向腔内隆起的肿块，肿瘤常累及肠管全周，并伴有明显纤维组织增生，肠管周径明显缩小，形成环状狭窄，本型约占10％。

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三、影像表现
（一）X线表现
1、早期结、直肠癌
在双对比造影中，早期癌多显示为隆起性病变，仅有极少数为凹隆溃疡性病变。大小：以1.0cm~2.0cm最多。形态：多不规则，轮廓较毛糙、不整或呈分叶状；病变基底部有切迹或凹陷。部位：绝大多数发生在直肠与乙状结肠。
2、进展期结、直肠癌
X线表现主要为病变区结肠袋消失，有充盈缺损，肠腔狭窄，粘膜紊乱、破坏及溃疡形成，肠壁僵硬不能扩张。病变多数局限，与正常肠管分界清楚。
（1）隆起型结肠癌
此型多见于盲肠和升结肠。
X线表现主要为充盈缺损。早期仅限于肠壁一侧，呈不规则类圆形和分叶状，表现不规则，若表面有溃疡，则可见龛影。病变处肠壁平面僵硬，局部肠袋消失。双对比相上可清楚显示突出于肠腔内的块影和病变处肠壁僵硬不能扩张。临床常见的隆起型病变多在2cm~3cm以上，大的可达7cm~8cm。
（2）溃疡型结肠癌
X线表现主要是不规则的充盈缺损及腔内龛影。龛影的形态具有胃肠道恶性龛影的一般征象，龛影周围粘膜紊乱，不规则破坏，有时溃疡周围可见不规则的结节样隆起或环堤。
（3）浸润型结肠癌
此型多见于左半结肠。主要表现为肠管向心性或偏心性狭窄，肠壁明显增厚，形成肿块。双对比造影可见肠管局部扩张受限，病变部分与正常肠管截然分界，近端肠管可扩张。
3、进展期癌的其它X线表现
（1）回肠末段受侵
（2）肠套叠
（3）结肠癌并发穿孔
（4）结肠癌并发肠梗阻
（5）结肠多发癌与合并息肉的癌

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（二）CT表现
在适度扩张的结、直肠腔，肠壁厚度<3mm是正常的，3mm~6mm为临界值，>6mm则提示异常。大肠癌的CT表现主要为局部肠壁增厚，呈肿块状向腔内生长，肿块表面不规则或有溃疡表成；或呈环状、半环状肠壁增厚，边界清楚，局部肠腔狭窄。
若肠壁外缘不规则，与周围脏器脂肪间隙消失，或见软组织肿物从肠壁浆膜面突入肠周脂肪间隙，则提示肿瘤侵出肠壁。
CT图像能显示原发灶周围及其引流区域等处的淋巴结。一般以淋巴结短径≥8mm作为CT判断转移淋巴结的标准。
CT图像可显示远处转移。肝转移最多见，平扫为低密度灶，增强扫描于门静脉期与正常肝实质差别最明显，表现为不均匀的低密度。大肠癌肝转移可有钙化。
腹膜转移CT图像上显示有腹水，腹腔内出现多发不规则结节或条索状结构，提示有腹膜转移；大网膜转移增厚明显时，CT表现为块状结构，呈“网膜饼”状。
大肠癌的CT分期如下：
I期：腔内息肉样肿块，无肠壁增厚。
II期：肠壁增厚>0.6cm，但无周围组织受侵。
IIIa期：肠壁增厚，并伴周围组织受侵，但未扩展到盆壁。凹凹
IIIb期：肿瘤扩展到盆壁。
IV期：有远处转移

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（三）MRI表现
MRI主要用于直、乙状结肠癌的检出与分期。
直、乙状结肠癌在T1加权相上为中等信号强度，可表现为息肉结节、环状增厚及菜花状肿块等。在T2加权相上，肿瘤的信号强度略高于肌肉。肠周脂肪组织受侵亦在T1加权相上显示较好，表现为斑点状、结节状、条索状中等信号影，浆膜面出现不整齐、较锐利的锯齿状、毛刺状改变，甚至团块状软组织影。
肿大淋巴结为圆形、卵圆形，在T1加权相上为低信号，与周围脂肪对比明显，显示较佳。与CT一样，MRI亦仅能从淋巴结大小上判别其是否异常，但不能鉴别肿大淋巴结是肿瘤转移或是炎性增生所致。
判断肿瘤有无侵犯邻近器官，横断面及冠状面显示较佳；并MRI优于CT。

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（四）超声
经腹B超可发现进展期结肠癌。声象图特征是内含强回声核心的低回声肿块，低回声区代表肿物所在，强回声核心代表肠腔。当环形生长的肿瘤，其切面与肠道长轴垂直时，声象图上显示为强回声核心的低回声区，称为“靶环征”；切面偏斜时，肿块与核心变为长圆形，酷似肾的声象图，称为“假肾征”。

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四、鉴别诊断
1、肠结核。
2、Crohn `s病。
3、阑尾病变。阑尾脓肿、粘液囊肿、炎症和癌均可使邻近的盲肠壁呈充盈缺损样改变或有不同程度的压迫、移位，需与盲肠癌鉴别。
4、鉴别淋巴瘤。原发的结肠恶性淋巴瘤罕见，可发生于任何年龄。最常见于盲肠，次为直肠、横结肠及乙状结肠。X线表现与癌难于鉴别。
5、结肠外肿瘤压迫及直接侵犯结、直肠。
6、结肠转移性肿瘤。少见：最多见原发肿瘤为胃癌、乳腺癌、盆腔生殖器肿瘤等。
7、结肠良性肿瘤
（1）结肠腺瘤和息肉
X线表现为边缘光滑锐利的圆形或椭圆形充盈缺损，突入肠腔内。若有蒂，则可上下移动，结肠轮廓可无改变。恶变时见肿瘤表现呈大小不等的结节状，分叶明显，切线位见肿瘤基底肠壁向内凹陷。
（2）脂肪瘤
多发生在盲肠，单发多见，偶可多发。肿瘤常呈分叶状，黄色，质软。可合并肠套叠。双对比造影显示肿瘤为一外形光滑、锐利的圆形或半圆形阴影，因肿瘤质地柔软，其外形可随肠蠕动或加压而改变。

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五、术后随诊
结、直肠癌术后易复发，且多发生在术后2年~3年内，故术后定期复查对诊断早期肿瘤复发有重要意义。
1、气钡双重对比造影
双对比造影可以很好地显示吻合口，同时也能全面观察残余结肠，对行结肠吻合术的病例是首选的随诊方法。术后3个月~4个月行双对比造影留作基线片是很重要的。
在双对比造影上，吻合口复发的表现为吻合口狭窄及充盈缺损，狭窄常为偏心性或不规则性；吻合口附近的肠壁不规则狭窄，肠壁边缘不光整。
2、CT和MRI扫描
多数学者主张，术后3个月~4个月应行CT或MRI检查，留作基线片，这是因为此时术后的出血和水肿已基本消退；以后可每半年复查一次至2年~3年，以后每年复查一次至5年。
吻合口复发的CT和MRI表现与原发结肠肿瘤相似，表现为肠壁增厚及腔内肿块，常常呈偏心性。CT和MRI还可显示复发肿瘤向外侵犯情况。
直、乙状结肠癌术后易盆腔复发。局部复发的主要CT表现为骶前不规则肿物，为球形或不规则形；肿物偏心生长是诊断复发的有利依据；肿物可向外延伸至盆壁或引起邻近骨质破坏，也可侵犯邻近器官。

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很好的讲座资料，如果有图就更好了。

史**王

谢谢，学习，感谢指导。