血脂异常中国患者的调脂目标及他汀治疗措施

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首先，血脂异常与人群的生活方式密切相关。尤其是近三十年来，**取得的巨大成就，给我国人群在生活上带来了很大改善，同时也改变了人们的饮食结构和生活方式。因此，疾病的产生决定了研究的方向和人才。而血脂领域的人才之所以比较少，是因为在中国血脂异常不是一种常见的疾病，整个医学的教育也没有血脂异常这门课程，不像高血压有相关医学课程。由于目前医学院校正规的教育里并没有血脂异常的教育课程，这也是造成血脂领域青年医师缺乏，以致越来越多的人感兴趣却无从深入学习的重要原因所在。在我们同一代教授中，大都是在国外学习这方面的相关知识。美国是从上世纪30年{MOD}始研究，他们血脂领域科研队伍的建立是在上世纪50年代，到目前为止，他们在血脂领域的发展已相当成熟。而目前，我国的血脂领域人才与前30年相比，已有所增加，但毕竟时间短，整体教育还处于后滞的情况。现在我们也在积极地培养新一代血脂异常的接班人。
所有指南的观点都一致地认为血脂异常，尤其是胆固醇升高，与动脉粥样硬化性心血管疾病密切相关，甚至就是其病因。因此，血脂异常应该引起广大医务人员及大众的重视。在国外，血脂已成为一门学科，有专门学者进行研究，而在我国，专门开展血脂门诊的医疗中心也是极少数，这亦是造成我国血脂队伍较小的原因。


以往我们认为血脂异常比较笼统，后来慢慢发现血脂异常很复杂，包括甘油三酯高、胆固醇高、低密度脂蛋白升高和极低密度脂蛋白升高。最终大量的研究显示低密度脂蛋白最能够预测心血管疾病的风险，所以就把低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）作为一个检测指标。而对于“LDL-C越低越好”的真正含义，我个人认为是LDL-C合理的降低，其临床获益则会更大。高危患者能从强化降低LDL-C治疗中显著获益。而我们在考虑某一个值时，是要观察这个值在产生病理异常或疾病时所起到的作用。
最近新的发现显示，人体内除了低密度脂蛋白以外，还有其他的脂蛋白也与动脉粥样硬化有关。非-HDL-C即除去高密度脂蛋白以外的所有胆固醇，也有可能更全面反应个体的心血管疾病风险。因此，对于一个血脂指标的认识是一个循序渐进的过程，这个过程中不仅仅是血脂指标，还有其他指标也曾经在我们的视野当中出现，如氧化、炎症等指标，都已被学界渐渐淘汰。简言之，胆固醇理念是经过百年的反复探索，最终认定降低胆固醇是控制动脉粥样硬化性疾病最好的举措。血液中的胆固醇是位于脂蛋白颗粒内，以前认为低密度脂蛋白是最重要的指标，目前看来，仍然是最重要的指标。值得提出的是，除低密度脂蛋白外，并不能否认还有其他脂蛋白可能也有致动脉粥样硬化作用。因此才会提出非-HDL-C这一说法。
在 临 床 上 ， 为 了 降 低 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管 疾 病（ASCVD）发病风险，将LDL-C干预作为首要目标。在高甘油三酯血症患者治疗中，非-HDL-C也可被认定为首要目标。有专家倾向于用非-HDL-C代替LDL-C作为治疗的首要目标。也有专家认为载脂蛋白（apo）B作为非-HDL-C的替代指标，会受到更多关注。尽管相对于非-HDL-C，apoB也有些优越性，但由于apoB检测费用较高和其他原因，现阶段还不能成为风险评估的常规应用方法，也不视为治疗的靶标。低水平HDL-C，可以作为一项主要的风险因素，并建议将其纳入整体风险评估。
LDL-C的沉积是导致血管壁上出现动脉粥样硬化斑块，引发冠心病、心梗、中风等严重心脑血管事件的关键致病因素。而他汀药物的发现是划时代的成就，如同青霉素的发现对人类征服感染性疾病的贡献，它被大量循证医学证据证明是目前最有效的降低LDL-C、防止心脑血管事件的药物。应根据危险程度的不同，服用有效剂量的他汀药将LDL-C降至目标水平，小剂量不能达标时，应该增加剂量，或换用更强效的他汀药物。在此，我主要想提醒大家注意两个问题：一是，结合大量循证医学证据来看，他汀不是肝毒药，对中国冠心病、中风和糖尿病患者在长期居家自我管理时常规使用的小剂量他汀，甚至比阿司匹林还安全；第二，冠心病、糖尿病和中风患者的他汀不要停药，也不要随便减少剂量，高危患者要持续将LDL-C降到到2.6 mmol/L，装过支架的患者、心梗患者、糖尿病合并冠心病的患者，LDL-C必须降到2.0 mmol/L以下，才能真正有效地预防事件再发。应该遵从医嘱调整他汀药剂量，使LDL-C达到目标水平。
血脂康的诞生为中国的临床医生在该领域的治疗多了一个选择，血脂康适度调脂的强度可以满足中国大多数患者的治疗需求，并使他们得以安全获益。目前血脂康已经成为中国患者使用最多的调脂药物之一。随着新医改政策的推行，由我国自主研制生产的纯天然药物血脂康必将在国人心脑血管病防止中发挥更重要的作用。
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我国的血脂状况最近30年与之前相比，整体水平与自身相比升高了30％～40％，但与欧美国家相比，水平相对偏低。虽然欧美国家人群的胆固醇水平在逐渐下降，我国人群的胆固醇水平在逐年升高，但相比绝对值，我国还是低于欧美国家水平。这与我国人群的饮食习惯、基因型等因素相关。国际指南有强调：一级预防获益颇多，如果想真正减少冠心病风险，把低密度脂蛋白控制在2.6mmol/L（100 mg/dl）以内即可。对于冠心病患者，国外的指南是控制在1.8 mmol/L（70 mg/dl）以内，只要可以达到这个水平，所有的他汀都可以满足降脂需求。
我国人群血脂水平基线较低（图1），对于中、轻度患者降幅在30％～40％即可满足我们人群需求，而血脂康亦可以做到。CCSPS是首次在中国人群中进行的、观察血脂康对心血管终点事件影响的大规模冠心病二级预防研究。其结果明确了血脂康对于中国冠心病患者的二级预防效果，对于冠心病患者来说，血脂康显著降低冠心病事件发生率45％。这一降幅超出之前在西方冠心病人群中进行的二级预防研究——CARE研究。这启示我们，东西方人群血脂异常状况可能并不相同，而何种药物是适合中国人群的调脂选择，这值得我们进一步探索与研究。


评价一种药物是否有效果，最简单的方法是在患者服药4～6周后，进行血脂检查，只要血脂降低，就能证明其是降脂药。循证医学证据已证明服用血脂康在4周后，可显著降低LDL-C，在后续的8周治疗期内，LDL-C相对基线降低幅度维持稳定，可以达到临床获益标准。实际上，把所有药物分为中成药、西药、天然药等，并非很重要，主要还是观察治疗的最终效果。在临床实践中应更充分发挥他汀作用。那就是“早治疗，早获益”、“积极降脂，更多益处”、“长期降脂，持续获益”。
为提高患者的依从性，医师要对患者进行健康教育。首先，要向患者说明血脂异常对健康的危害，使患者了解血脂异常对心血管疾病尤其是冠心病影响极大。健康教育的效果直接影响患者的健康理念模式，而正确的健康理念有利于患者的服药依从性。加强对疾病防止知识的教育，是患者充分认识到治疗的意义和目的以及遵医嘱的重要性。调动患者健康保健的积极性，充分发挥其主观能动性。