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[全科医生日志] 一个慢性胃炎、肠炎的患者

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1# 楼主
发表于 2014-12-29 19:25 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

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门诊病志号:No20141223168号
男性,52岁
主诉:反复发作下腹隐痛伴脓性粘液便3年,加重3天来诊。
现病史:该患于3年前饮白酒后出现腹部隐痛,伴脓性粘液便,
自服“诺氟沙星”、“泻立停”后痊愈,此后,几乎每月犯病1次,每日约3~7
次不等,多缘于饮酒后或进食生冷辛辣**性食物之后发作,经交替服用“诺氟沙星”
、“泻立停”、“肠炎灵”、“黄连素”及“乳酸菌素”后多可缓解。病程中无发热、盗汗、消
瘦,大便成粘液状,小便如常,睡眠可。
既往史:否认“肝炎伤寒”等传染病史,无外伤手术史,亦无中毒及输血史;无药物过敏史。
个人史:出生于当地,未到过疫区。
家族史:否认有家族遗传病史。
     体 格 检 查
体温:36.8℃ 心律:84次/分  呼吸:20次/分  血压:136/85mmHg
一般情况可,发育正常,营养中等,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。
头颅五官外形正常,双瞳等大同圆,颈软,气管居中,胸廓未见异常,心肺未见异常。
腹平软,脐周压痛,肝睥未触及,肾区无叩痛,脊柱四肢无畸形,活动灵活,生理反射存在,
病理反射未引出。
专科情况:腹平软,未见胃肠型和蠕动波,脐周压痛,无反跳痛,麦氏征(-),墨非征(-),
肠鸣音6次/分。
辅助检查:消化道内镜如下--

胃镜诊断:
慢性浅表性胃炎伴胆汁返流
食道炎
十二指肠炎
十二指肠息肉
——————————————————————————————————————

结肠镜诊断:
大肠炎
大肠多发息肉  介入治疗

————————————————————————————————
治疗:
药物 用法用量
一次30mg
一日1次  口服
一次100mg
一日3次 口服
一次 200mg
一日3次  口服

一次 3 片一日3次  口服

  另:依替米星 200mg  静滴  1/日*3天



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kangjing_dr + 1 感谢你提供病例讨论!

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收到5朵
2# 沙发
发表于 2014-12-30 09:03 | 只看该作者
抢个沙发坐坐,落魄版主怎么用药看不见呢?
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此消息发自Android版诊疗助手
3# 板凳
发表于 2014-12-30 18:19 | 只看该作者
这个每月一次的腹泻也太规律了,是否和息肉有关,还是另有缘故,求解
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