小儿迁延性腹泻与慢性腹泻的诊断与治疗

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小儿迁延性腹泻与慢性腹泻的诊断与治疗

中国乡村医药杂志 2014


由于口服补液盐（ORS）的推广应用及治疗方法的改进，小儿腹泻的病死率已明显下降（我国5岁以下小儿腹泻病死率为0.19%；年死亡率为0.51??‰）。本文结合国内外情况对迁延性腹泻（包括慢性）重点加以讨论。




迁延性腹泻的发病机制




宿主因素




年龄  迁延性腹泻发病多见于1岁以内小年龄组。




营养状况  营养不良容易使腹泻变为迀延性。




免疫状况  免疫功能低下易诱发迁延性腹泻。首都儿科研宄所腹泻科研组观察了29例迁延性腹泻患儿的免疫功能，发现粪便SIgA显著低于正常，血CD4降低，CD8增高，CD4/CD8降低。说明体液免液与细胞免疫功能均降低。孟加拉和秘鲁的研宄指出，是否发展为迁延性腹泻可以用免疫功能作指征，皮肤试验反应差者容易发展为迁延性腹泻。




黏膜损伤  婴儿在一次急性腹泻（尤其是病毒性）之后，由于黏膜未能修复，不少患儿发生双糖酶（尤其是乳糖酶）缺乏，对饮食中的双糖（蔗糖、麦芽糖、乳糖均为双糖）不能吸收，在肠内滞留形成高渗物质继续损伤肠黏膜；迁延性腹泻时肠黏膜受损，屏障功能不全，吸收相当量带有抗原性的完整蛋白质，触发免疫机制（致敏）可继续损伤肠黏膜。




黏膜修复迟缓  动物实验证实，蛋白一能量营养不良者肠黏膜修复缓慢，使腹泻迁延不愈。




肠道微生物的作用  多数迁延性腹泻查不出特异病原。一般病毒性腹泻不发生迀延，除非免疫缺陷儿童。少数病例或可查出条件致病菌如变型杆菌、克雷伯菌等，它们可能是滥用抗生素的结果。国外报道尚有少数吸附型致泻性大肠埃希菌（Enteroadherent E coli、EAEC）可能是迁延性腹泻的病原。EAEC对肠黏膜有特殊的吸附能力，破坏微绒毛引起腹泻。在印度一项研宄中显示EAEC分离率健康儿为2.0%，急性腹泻为9.0%，迁延性腹泻病儿为26.0%。但国内尚未见报道。




小儿迁延性腹泻发病率和死亡率





不同地区报告的迁延性腹泻发病率不同。数个发展中国家研宄显示，5岁以下小儿急性腹泻病例中有3.0%～20.0%转变为迁延性腹泻。Halliday报道迁延性腹泻约占小儿腹泻的19.0%。




虽然迁延性腹泻数量比急性腹泻少，但容易出现严重后果。秘鲁利马贫民区1982年5岁以下死亡者，44.0%是由于腹泻病，其中半数是死于迁延性腹泻。孟加拉、印度、尼泊尔36.0%～56.0%小儿腹泻死亡病例与迁延性腹泻有关。




诊断标准




《中国腹泻病诊断治疗方案》规定：腹泻病程2周～2个月称为迁延性腹泻；超过2个月称慢性腹泻（chronic diarrhea）。而世界卫生组织及国外有的把病程2周以上的腹泻病例统称为迁延性腹泻，也就是说其中包括了慢性腹泻。







中医对迁延性腹泻的病因与病机的阐述




腹泻病中医称为“泄泻”。小儿脾胃较弱，无论感受外邪，内伤乳食均可导致脾胃运化功能失调而发生泄泻。发病之后，易耗伤气液，如治疗失当，可转成迁延性与慢性。严重者出现伤阴、伤阳或阴阳两伤等危重变证，甚至气脱液竭而死亡。迁延不愈者，可引起营养不良，影响生长发育或诱发为疳症（重度营养不良）。故小儿泄泻在临床上较成人为多见，其症状的表现亦较成人为复杂，预后亦比成人为严重。




迁延性腹泻的治疗  采用中西医结合疗法，可协同互补，提高疗效。




西医治疗




液体疗法  脱水可使患儿体内水电解质发生紊乱，应及时发现脱水并对脱水情况进行评估，及时予以纠正。




治疗方案一  适用于无脱水的腹泻患儿，以预防脱水。可服用以下任何一种液体。




①米汤加盐溶液  这是中国七省一市腹泻科研组提出的，非常适合边远困难农村，家属可就地取材，采用大米或小米自己制作。配制方法：米汤500ml（—斤装酒瓶1瓶）+细盐1.75g（相当于啤酒瓶盖的半盖），随时口服。本液体为1/3张，不会出现高钠血症。预防脱水：40ml/kg；也可治疗轻～中度脱水：60～80ml/kg，4～6h分次饮完，以后可以继续服用能喝多少给多少。服用期间不禁食。




上述方法预防脱水的成功率达91.3%；治疗轻～中度脱水成功率可达97.3%。




②标准补液盐（ORS）溶液  每腹泻一次给口服ORS液50～100ml。标准ORS为2/3张液体，对预防脱水张力太高，应注意适当补充白开水，否则容易出现高钠血症。




③低渗口服补液盐（RO-ORS）溶液  此方法2002年WHO推荐。每腹泻一次给服RO-ORS液50～100ml。RO-ORS为1/2张液体，不易产生高钠血症。




治疗方案二  适用于轻～中度脱水：此类脱水约占90.0%，完全可用RO-ORS纠正脱水。既经济又方便，效果也很好。




纠正轻～中度脱水最初4h RO-ORS液的用量：75ml×体重kg=RO-ORS用量ml。4h后再评估脱水症状，如仍有些脱水，则可再给一份RO-ORS液。




治疗方案三  适用于重度脱水（约占10.0%），因有低血容量休克，需用静脉输液尽快纠正低血容量，恢复肾脏调节功能。




迁延性与慢性腹泻多伴中～重度营养不良，表现为复杂的脱水与水电解质紊乱，或伴有全身性严重感染性疾病，如败血症、休克、重症肺炎等。治疗时需要有血生化与血气检查配合。基层如没有条件可转到上级医院按以下原则处理。




此时要仔细治疗，精打细算，注意以下原则：①补液需要考虑三方面，累积损失、继续丢失及生理需要量。②要掌握补多少量，根据脱水性质决定给什么样的液体，要掌握输液速度。③密切观察病情变化，注意心肺肾功能。原则上是先快后慢，见尿加钾，完全纠正，留有余地，补后评估，不足再加。




补充累积损失





①补液量：轻度：30～50ml/kg；中度：50～100ml/kg（8～12h输完）；重度：100～120ml/kg




②补液种类  原则上是，等渗脱水（血钠：130～150mmol/L）：用2/3～1/2张液（4:3:2液或2:3:1液)；低渗脱水（血钠：<130mmol/L）：用等张～2/3张液（2:1液或4:3:2液）；高渗脱水（血钠>150mmol/L）：用1/5～1/3张液（1:4液或含钾维持液）。




※等张液：①2:l液=0.9%氯化钠注射液：1.4%碳酸氢钠（或1/6M乳酸钠）；②0.9%氯化钠注射液?




※2/3张液：①4:3:2液=0.9%氯化钠注射液：10%葡萄糖注射液：1.4%碳酸氢钠（或1/6M乳酸钠）；②1:l加碱液=0.9%氯化钠注射液100ml+10%葡萄糖注射液100ml+5%碳酸氢钠10ml（2/3张，相当于4:3:2溶液，便于配制）




※l/2张液：2:3:l液=0.9%氯化钠注射液:10%葡萄糖注射液：1.4%碳酸氢钠（或1/6M乳酸钠）




上述液体根据当地情况选用。




※重度脱水患儿注意纠正水电解质紊乱，根据患儿情况可采用静脉补液方法：①补钾：重度脱水患儿一般需采用氯化钾200～300mg/（kg·d），分3～4次口服，或配成0.15%～0.20%浓度，由静脉均匀输入。注意：输液速度切忌过快，并需待有尿后才能静脉给钾。②补钙：佝偻病伴重度腹泻患儿，在输液同时即给口服钙片或钙粉，0.5g/次，3次/d，若出现手足搐搦症，立即给10%葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。





一旦患儿能饮水，应尽量改用RO-ORS口服液，补液6～7h后重新评估病情，选择合适的方案1、2或3继续治疗。







※鼻饲管补液如无静脉输液条件，可用鼻饲管滴RO-ORS液20ml/（kg·h），连续6h，共120ml/kg。




营养治疗  迁延性腹泻的重要治疗措施之一是保证营养供给。禁食是有害的。




母乳喂养  迁延性腹泻时如能保持母乳喂养，应尽量保持，因母乳成分适合患儿且富含免疫抗体。





碳水化合物不能耐受性腹泻的治疗  迁延性腹泻因为肠绒毛未曾修复，多数患儿伴有双糖酶缺乏。食用含双糖（包括蔗糖、麦芽糖、乳糖）的饮食即腹泻加重，也有人称此为“糖源性腹泻”，呈稀便或水样便，粪便pH降低（<5.5）， 肛周皮肤因受酸性大便**发生臀红。其中以乳糖不能耐受所致腹泻最多见。此时需停用母乳或牛乳，采用去乳糖饮食，有以下几种：①去乳糖牛奶粉或豆奶粉：已有市售，品质及效果较好， 但价格较贵。②豆浆喂养：采用早点铺的白豆浆，价格便宜，容易获得，非常适合于贫困地区患者。配制方法：100ml白豆浆加5～10g葡萄糖液。按需要的奶量喂服。可收到良好效果。




补充微量营养素




补锌  2002年WHO推荐补锌（无论急、慢性腹泻），患儿年龄＜6个月，葡萄糖酸锌每日10mg，连服10～14d；>6个月，葡萄糖酸锌20mg/d，连服10～14d。补锌的作用：①有利于缩短病程；②能减轻疾病严重程度；③能增强免疫功能；④有助于防止愈后再复发；⑤能改善食欲、促进生长发育。




补充维生素A、维生素B12和叶酸，有助于肠黏膜修复。




抗生素的应用  抗生素的应用要十分谨慎，因为迁延性腹泻多伴有肠道菌群紊乱引起的微生态失衡，滥用抗生素会加重微生态失衡，加重腹泻。




迁延性腹泻应用抗生素的指征：①分离出特异病原（如鼠伤寒沙门菌、致泻性大肠埃希菌、痢疾杆菌等）；②见有脓血便或镜检白细胞在5个以上。若粪便外观不是脓血便，仅镜检少许白细胞（5个以下）一般属正常，不需要用抗生素。选择抗生素时最好依据分离出的病原药物敏感试验结果，短疗程（7～10d）。切忌抗生素轮番轰炸盲目滥用。如符合上述①、②条件需要应用抗生素，可选用以下其中一种抗生素：庆大霉素，1～2万U/（kg·d），分3次口服；多粘菌素E，5～10万U/（kg·d），分3次口服；磷霉素，50～100mg/（kg·d），分3次口服。




关于氨基糖甙类药副作用  需提醒，庆大霉素、多粘菌素等氨基糖甙类药静脉或肌内注射耳、肾毒性大，儿科禁止应用。但是庆大霉素、多粘菌素均为大分子药，口服只在消化道发挥作用，不被吸收，因而没有毒副作用，故口服可以应用。




蒙脱石散的应用  蒙脱石散对迁延性腹泻也有一定效果。口服剂量：～1岁，每次1/3袋，3次/d；～2岁，每次1/2袋，3次/d；～3岁，每次1/2袋，4次/d；≥3岁，1袋/次，3次/d。




微生态疗法  迁延性腹泻多伴有微生态失衡，采用微生态制剂可以恢复微生态平衡，重建天然屏障。因此给予微生态疗法是必要的。




中医治疗  祖国医学治疗小儿腹泻病积累了丰富经验，辨证施治应用得当，对促进肠黏膜修复、控制腹泻可取得突出效果，尤其是迁延性腹泻。中医说“久泻必虚”。故其中“脾胃虚寒泻”、“脾虚泻”属迁延性腹泻。现将后二者的辨证施治，立法方药列举如下：




脾胃虚寒泻  适用于迀延与慢性腹泻。此型在临床占多数。症候表现  病程>2周，时轻时重，大便稀溏，色淡不臭，食欲不振，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细滑。 治则  温中健脾、固涩止泻。方药  参苓白术散合桃花汤加减。常用药：党参9g、苍术6g、白术6g、茯苓9g、黄芪9g、山药9g、肉豆蔻6g、丁香1～2g、赤石脂9g、生石膏15g、石權皮9g、鸡内金3g、乌梅9g等。每日1付，水煎2次，每次15min，汤合一起，再浓缩至80ml，分4次餐前15min服。本药较苦，服时需加白糖。




脾虚泻  适用于生后即腹泻或患其他病后伴发腹泻，迁延不愈。证候表现  病程迁延，时轻时重，时发时止，大便稀溏，有奶瓣或不消化食物，色淡不臭，食欲不振，神情倦怠，形体消瘦或虚胖。舌质淡，舌体胖，苔薄白，脉缓弱。治则  健脾益气、固涩止泻。方药  参苓白术散加减。常用药：党参9g、茯苓9g、白术6g、苍术6g、山药9g、陈皮6g、黄芪9g、焦三仙各6g、鸡内金3g、赤石脂9g、乌梅9g等。脱肛：加升麻6g、柴胡6g。每日1付，煎药及服药方法同上。




按以上辨证施治方法，曾总结用中药治疗迁延性腹泻66例，药后止泻时间为3～10d，平均5.2d；用中药治疗慢性腹泻16例，止泻时间为5～12d，平均6.2d。有效率95.0%。




根据笔者的经验，迁延性腹泻采用中西医结合的效果好 于单纯西医或单纯中医治疗。西医的一些支持疗法应该采用，没有明确细菌感染，切忌滥用抗生素。中医中药对小儿迁延性腹泻及肠道功能的恢复可起到重要的作用。




作者：首都儿科研究所教授  方鹤松；期刊来源：《中国乡村医药杂志》

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很好的知识，平常我也有用叶酸，ORS，蒙脱石散等治疗腹泻

c****o

上次一病人腹泻2月余，用点思密达加培菲康，2天就好啦