肝脏弥漫性疾病

2****5

1 肝硬化
总述：肝硬化为慢性弥漫性肝病发展过程中的后期阶段，主要以肝细胞的变性、坏死、再生及实质内纤维结缔组织增生导致肝脏结构紊乱为基本病变。
病因有多种，病毒性肝炎、血吸虫病、酒精中毒，胆道梗阻所致胆汁淤滞、心血管疾病、药物及化学性中毒、营养不良、代谢障碍及先天梅毒等。我国主要以病毒性肝炎后肝硬化及血吸虫性肝硬化最多见。
病理变化主要为肝细胞变性、小灶性坏死、肝细胞再生、结构改建及纤维结缔组织增生，形成假小叶。肝表面弥漫分布细小或大小不等之再生结节，小者1～2mm，大者可达1～2cm，结节之间为纤维结缔组织。肝体积缩小、变硬，尤以肝右叶为显著。尾状叶相对增大。因纤维结缔组织增生及肝细胞再生结节压迫，引起肝内静脉小分支阻塞，使门静脉血流受阻导致门静脉高压，产生侧支循环及静脉曲张。
正常情况下，门静脉属支与体循环属支间存在着交通支，但门静脉血流都流入肝脏。门静脉高压时，因血流受阻，门静脉内血流则经这些交通支逆流至体循环系统，主要有以下途径：①经胃冠状静脉、胃短静脉、到曲张的胃底静脉、食管静脉流至奇静脉、半奇静脉，汇入上腔静脉。②经肠系膜下静脉，到曲张的痔静脉流至髂静脉，汇入下腔静脉。③经肠系膜上静脉，到曲张的腹壁静脉，汇入下腔静脉。另外，还可产生胚胎静脉侧支循环，一些胚胎时期存在，但生后闭塞的门静脉系与体循环系交通支，可在门静脉高压时重新开放，产生曲张。主要有脐静脉、脐旁静脉侧支循环及胃肾、脾肾及脾腹膜后静脉侧支循环。
临床表现可有：①慢性肝病症状，早期可无明显病症；晚期肝功能不良，黄疽，发烧，腹水，昏迷等。②脾大，脾功能亢进症状。③门静脉高压，侧支循环形成，静脉曲张症状。④合并症症状，如静脉曲张破裂导致上消化道出血等。
CT表现：肝硬化的CT表现可归纳为：①肝脏大小的变化；肝硬化时，肝各叶大小的比例关系失常。肝左叶外侧段及尾状叶增大较为常见。Harbiny认为，尾状叶的增大是肝硬化的特征性所见，尾状叶与肝右叶的横径比在0 .65以上时，可认为是肝硬化征象，晚期时，也可普遍萎缩。②肝脏形态及密度变化：肝表面明显凹凸不整，边缘变钝；肝实质密度一般与正常肝无明显改变。有部分脂肪变性时，肝密度不均一。肝硬化再生结节显示为相对高密度，CT动态扫描可见明显增强染色征象。动态观察无增大趋势。③门静脉高压表现：脾大、脾静脉及门静脉曲张，扩张，侧支循环形成；胃短静脉、胃冠状静脉及食管静脉曲张。平扫时呈现一堆小球形或扭曲的条虫形软组织影，增强可证实为血管影像。还可显示其他侧支循环径路；腹水形成。

2****5

2 脂肪肝
总述：脂肪为肝脏脂类代谢功能异常，导致肝内脂类聚积，脂肪比重增加。其中主要为甘酰甘油及脂肪酸的聚积。主要病因有：①肥胖症肝内脂肪浸润。②糖尿病。③囊性纤维性变，Gibson等报告178例囊性纤维性变中，脂肪肝占4％。④酒精中毒：酒精影响脂肪代谢的许多方面，诱发脂肪肝，并导致酒精性脂肪肝。⑤肝代谢性疾病，如糖原累积症及糖原合成酶缺乏症中部分患者存在脂肪肝。⑥营养不良类疾病。⑦肝炎，肝硬化。⑧药物引起：文献报告，静脉注射四环素每日超过2克及激素治疗数周后，可导致脂肪肝。⑨库欣综合症患者可有中、重度脂肪肝存在。镜下见肝细胞胞浆有大量脂肪堆积，使肝细胞呈亲泡状胀大。肝脏因脂肪聚集程度不同而呈不同程度肿大。临床表现有肝大，血胆固醇升高。还可有原发病之临床症状。

2****5

CT表现：脂肪比正常肝实质CT值明显低，肝细胞脂肪变性后，肝实质CT值减低，因而，CT检查可明确脂肪肝之诊断。
弥漫性脂肪肝：正常情况下，实质密度高于脾，高于肝内血管密度。脂肪肝时，肝实质密度减低。严重者，肝实质密度比血液还低。平扫时，门静脉、肝静脉及下腔静脉等在肝实质低密度背景的衬托下，呈现高密度影像。同时，脾脏密度也高于肝脏。即正常下肝实质与肝内血管密度差以及肝与脾之密度差，此时呈现倒置关系。轻度者，可通过肝、脾CT值测量，比较肝、脾CT值测量，比较肝、脾密度变化来确诊。同样，肝脏密度高于脾之正常关系发生变化，呈现等密度或相反密度差。
局限性脂肪肝：CT平扫表现为境界不鲜明的低密度区域，如地图状。少数呈圆形或类圆形低密度区，易误认为肿瘤或其他病变。于增强扫描后，病变范围及形态不变，无显著增强效果。CT值可轻度升高，但密度均匀一致，无占位效应。也无门静脉、肝静脉等阻塞、移位征象。可作为鉴别诊断依据还可参考超声波检查特点。
局限性脂肪肝与弥漫性脂肪肝中残存的局限性正常肝组织之鉴别，如上所述，局限性脂肪肝在CT平扫时，呈边界不鲜明的低密度改变。增强后，病变范围及形态不变，与周围正常肝组织增强变化相比，仍属低密度；脂肪中残存正常局限性肝组织则与此相反。平扫时，与周围脂肪肝相比，它表现为高密度。增强后，因是正常肝组织比周围脂肪肝有更明显的增强效果，仍表现为高密度，可以鉴别。

2****5

3、肝包虫病
总述：肝包虫病即为肝棘球蚴病。为细粒棘球蚴所致肝寄生虫病。细粒棘球蚴病较多见，称为囊性肝包虫病；多房棘球蚴病比较少见，称为泡型肝包虫病。后者多数由微小囊泡群组成，由于囊蚴为外殖芽生，呈瘤样浸润扩展，并可经血行、淋巴转移，而有恶性包虫病之称。它们所引起的病理变化也有所不同。细粒棘球蚴病于肝内形成囊状体，单发或多发。内壁由生长层及角皮质构成，称为内囊。外壁由宿主的反应性结缔组织形成，称为外囊。外囊中新生的纤维组织中富于血管。
内囊的生发层长出多个生发囊，内含有头节，生发囊脱落形成子囊。子囊可向外生长脱离母囊，移植到其他组织。囊肿可以破裂，其内的头节及子囊移植到其他组织，也有的因囊内容物排出而自愈，囊壁及内容物逐渐钙化。
多房棘球蚴病一般自0.2～2mm大小之囊泡，角皮质发育不完整，生发层以外殖性芽生为主，向四周呈癌样浸润性扩展。同时伴有组织坏死及组织反应，组织反应区又不断被新的芽胞所侵犯。因此，病灶为无数微囊泡及其周围排列零乱的坏死区和组织反应带构成，无包膜。坏死灶可以钙化，也可相互融合成大的坏死腔，内含胶冻状物质。
临床症状取决于病变类型，部位、生长方向、有无破裂与继发感染以及破入不同脏器而不同。早期，囊型发病缓慢，可长期无症状；泡型症状出现早，主要为过敏反应性症状。进展期，可出现压迫性症状，因病部位不同而异。此外，包虫破裂，破入不同脏器、组织而临床表现不同。常破入胸、腹腔。血嗜酸细胞增高，凯松皮肤试验及补体结合试验多为阳性反应。

2****5

CT表现：囊性包虫病的CT所见为：
平扫时，肝内可见单发，或多发圆形、椭圆形或分叶状低密度病变。边缘光滑、锐利，境界清楚。大小不一。单房或多房性，具有囊壁，厚度不同，密度与肝实质不易区分。内容物为液体样密度，有的很均匀，与肝囊肿不易区别。但其特征性表现为囊内密度不均匀，囊内有子囊，或囊内有分隔而呈多房性，或囊内有软组织团块。增强扫描，囊内液体成分不增强，囊壁及囊内分隔有增强效应。
囊内子囊征象：可有各种表现：①子囊囊液密度比母囊低，而于母囊内可见多个小圆形更低密度影或环状边缘。子囊少时，靠近母囊内壁排列；子囊多时，于母囊内呈葡萄状小囊结构。②若子囊大又多，而填满母囊，此时，众多子囊互相紧靠，则由球形挤压为方形或菱形，CT横断面呈蜂房状分隔。这些都是本病的特征性改变。
此外，还可见环状、半环状之囊壁钙化，索条状之内容物钙化，子囊钙化以及团块状整个包囊钙化。

2****5

泡状型包虫病的CT所见为：①大囊肿性病变：平扫呈类圆形低密度病变，周边密度略高，但仍比正常肝组织低。增强后内部无增强效果为液化坏死区。边缘轻度增强，为炎性肉芽组织。有时，可于边缘部分有呈环状排列的细颗粒状多节状或块状钙化灶。②表现为实质性病变：伴有钙化的低密度病变，于病变内有散在分布之结节状、颗粒状钙化；伴有坏死的实质性病变，坏死部分无增强效果；大小不等的圆形低密度病变[根据相关法规进行屏蔽]体，边缘有轻微增强效果。
此外，泡状型包虫病对脉管系，如对门静脉、下腔静脉及总胆管有侵犯征象，需注意观察。

2****5

泡状型包虫病的CT所见为：①大囊肿性病变：平扫呈类圆形低密度病变，周边密度略高，但仍比正常肝组织低。增强后内部无增强效果为液化坏死区。边缘轻度增强，为炎性肉芽组织。有时，可于边缘部分有呈环状排列的细颗粒状多节状或块状钙化灶。②表现为实质性病变：伴有钙化的低密度病变，于病变内有散在分布之结节状、颗粒状钙化；伴有坏死的实质性病变，坏死部分无增强效果；大小不等的圆形低密度病变[根据相关法规进行屏蔽]体，边缘有轻微增强效果。
此外，泡状型包虫病对脉管系，如对门静脉、下腔静脉及总胆管有侵犯征象，需注意观察。

2****5

4、 肝血吸虫病
总述：肝血吸虫病即血吸虫寄居在门静脉系统，虫卵则随血流沉积于肝内，引起门静脉小分支阻塞，虫卵主要栓塞在汇管区，引起炎症、肉芽肿及纤维组织增生，以及汇管区扩大，破坏肝组织，造成肝组织营养不良，最终导致肝硬化，门静脉高压。
血吸虫病引起的肝硬化病理特点为不完全分隔性肝硬化，其肝表面呈颗粒状或结节状，结节大小不一，直径为1～10mm左右。被较宽的结缔组织束隔开。镜下可见汇管区增宽，有明显纤维结缔组织增生，并彼此相互连接，包围多个肝小叶，并伸向肝小叶，将之不完全分隔。
临床早期表现主要为虫卵及虫体引起的组织反应及过敏反应，有发烧、肝区疼、末梢血嗜酸性细胞增多等；晚期表现主要为肝硬化及门静脉高压症状。
CT表现：CT检查，无论平扫，还是增强扫描均可见高密度线条状及条索状结构，为纤维组织增生所形成的间壁，并可形成钙化。晚期，可同时伴有肝硬化，门静脉高压之CT改变。

2****5

肝脏外伤
1 总述：肝损伤是腹部创伤中比较多见而又急需处理的致命损伤，据统计，在腹部损伤中，脾损伤居首位，肝损伤次于脾、肾和小肠，居第4位。也有报告，肝损伤仅次于脾或小肠损伤居第2位。
病因：肝损伤于平时、战时均可发生。分为：①开放性损伤：也称为贯穿性损伤，因锐性暴力，如***、弹片、利刃等贯穿胸、腹壁直接损伤。②闭合性损伤：也称为钝性损伤，因直接或间接暴力而损伤，如踢伤、拳击、外力撞击。钝物打击、挤压伤、高处坠落。车祸撞击等原因。常合并其他损伤，如肋骨骨折等。肝脏存在原发病变情况下，如肝细胞癌、血管瘤、包虫病等，因脏器本身脆弱，轻微外伤即会引起破裂，甚至还可能产生自发性破裂。
病理变化：因受力大小、方向、作用速度、受伤时**不同，而产生不同程度、不同类型的损伤。可分为：①被膜下破裂：肝被膜完整、被膜下表浅组织损伤，产生被膜下血肿。若血肿继续增大，被膜可破裂。②中央破裂:肝被膜完整，深部组织发生破裂，形成血肿，肝脏肿大。若血肿大，还会压迫周围组织，并可破入胆道，引起胆道大出血。③完全性破裂:最为常见，肝实质及被膜都发生破裂，合并严重的腹腔出血。出血量大而不易自行停止，常混有胆汁，受损之肝组织易产生坏死及继发感染。
临床症状主要为疼痛、出血及休克。因损伤方式与程度不同，临床表现轻重不一。

2****5

CT表现
应注意强调，严重损伤要以抢救为主，当病情允许以及症状不典型需要鉴别，需要估计损伤程度及范围，进行紧急介入性治疗以及后期并发症观察者，可根据病情选择可靠而又可行的影像学诊断方法。CT是诊断肝损伤的重要手段，能准确地判断肝裂伤、肝内及被膜下血肿。
被膜下血肿呈月牙形或半月形低密度区域，边缘光滑锐利。相邻肝实质受压变平坦或呈凹陷状。血肿CT值随时间推移而渐减低。肝内血肝表现为肝内境界模糊的圆形或椭圆形影像。血肿密度，新鲜血肿时显示为稍高于肝之密度，以后随时间的推移，如经数日或数周后，血肿密度逐渐减低，显示为与肝等同以至于低于肝之密度。边界从模糊变得清楚，类似囊肿。肝裂伤表现为境界模糊、形状不规则之裂隙或缺口。
动态CT扫描可显示外伤性假性动脉瘤及动静脉瘘征象：CT检查对肝损伤之经过行追踪观察是很有价值的。

x****n

好细致的学习资源，学习了