缺铁性贫血病例

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缺铁性贫血病例

    患儿，男，1岁。
    主诉：面色苍白伴体重不增4个月，低热、流涕、咳嗽2天。
    现病史：患儿于4月前无明显诱因出现面色苍白。无鼻出血或牙龈
出血，无皮肤瘀点或瘀斑，此后苍白逐渐加重，伴体重不增，期间较
易感冒。2天前开始有流涕、咳嗽，发热，体温<38。C。自发病以来，
患儿胃口差，常有发热、咳嗽，无气促、喘息，无呕吐、腹泻。精神
稍倦，睡眠正常，大小便均无异常。   
    个人史：足月顺产，出生体重3．2kg，8个月时体重为7．5kg。出
生后予母乳喂养，8个月前无添加其他辅食，8个月后加米糊，很少肉
类。常晒太阳。
    体格检查：T 37．6。C，R 32次／分，HR 130次／分，体重8．Okg。
神清，反应一般，营养、发育稍差，贫血貌，全身皮肤黏膜苍白，无
黄染、皮疹、出血点。双颈后扪及数颗黄豆大小淋巴结，活动，质软
无压痛。头颅五官无畸形，面色苍白，双瞳孔等大等圆，对光反射灵
敏。咽充血，双扁桃体工度肿大。颈软、无抵抗，气管居中，双甲状
腺不大。胸廓无畸形，三凹征(一)。双肺未闻及干、湿哕音。心前区
无异常隆起，无抬举性心尖搏动，心界不大，心律130次／分，心尖部
可闻及吹风样收缩期杂音。腹平软，无压痛或反跳痛，肝于右肋下
1．Ocm，质软，表面无压痛，脾于左肋下仅触及，质软。脊柱四肢无
畸形，双下肢无水肿，四肢肌张力正常。外生殖器无畸形，肛周无红
肿。生理反射存在，病理征未引出。
    问题一、患儿门诊就诊时应做哪些检查?
    在门诊应做的检查是：血常规(含网织红细胞)、外周血细胞形
态、血型。
    血常规示：白细胞7．6×109，分类中性粒细胞0．35，淋巴细胞0．65
；红细胞2．86×1012，血红蛋白72g／L，MCv 73fl，MCH 24pg，MCHC 28％
：网织红细胞0．01；血小板196 X 109。血细胞形态结果显示：红细胞大小
不等，以小细胞为多．中央浅染区扩大，白细胞和血小板形态正常。
    问题二、根据以上信息可以作出哪些诊断?
    根据以上信息。本例的诊断是：上呼吸道感染；贫血(中度)，缺
铁性?
    问题三、如果患儿不能住院，在门诊如何治疗?
    1．建议进一步做有关铁代谢的检查。
    2．治疗上呼吸道感染利巴韦林50mg，每日3次；板蓝根冲剂1小
包，每日3次；小儿咳嗽合剂lml，每日3次；苯海拉明或非那根糖浆
7mg，每日3次；必要时可用第一、二代头孢或阿莫西林等抗生素。
    3．试用铁剂治疗，按元素铁(根据当地药源决定)每天2—3mg／kg，
分3次口服。
    4．维生素C 0．1g，每日3次。
    5．退热药(布洛芬或对乙酰胺基酚)高热时口服。
    三、诊断治疗
    (一)病例特点
    1．1岁，男性。
    2．慢性起病，面色苍白伴体重不增4个月；急性上呼吸道卡他症状
和低热2天。
    3．体检皮肤黏膜苍白，咽充血，肝轻度肿大。
    4．血常规示小细胞低色素性贫血，红细胞大小不等、中央浅染、
异型。
  5．不良喂养史。
  (二)初步诊断及依据
  1．上呼吸道感染
  诊断依据：①流涕、咳嗽；②低热。
  2。贫血(中度)，缺铁性?
  诊断依据：①1岁婴儿，是营养性缺铁性贫血的多发年龄；②不良
喂养史；③贫血表现；④小细胞低色素性贫血，红细胞大小不等、中
央浅染等血象特点。
    (三)诊断思路和鉴别诊断
    本例有流涕、咳嗽、低热等症状，心肺正常，因此，上呼吸道
感染诊断明确。本例是营养性缺铁性贫血的高发年龄，有不良的喂养
史，贫血是呈细胞低色素性，红细胞大小不等、中央浅染。因此。诊
断主要考虑营养性缺铁性贫血。需要鉴别诊断的疾病主要是下述各种
小细胞低色素贫血：
    1．地中海贫血(珠蛋白生成障碍性贫血)、异常血红蛋白病    ①
是一组遗传性疾病，有阳性家族史，主要在长江以南尤其东南沿海和
西南各省区多见；②贫血轻重不一，有慢性溶血性贫血的临床表现，
睥、肝肿大常明显，贫血严重者1岁后常有特殊面容；③网织红细胞常
升高，外周血涂片见异形、靶形红细胞；④红细胞渗透脆性降低；⑤
有溶血的实验室证据如血清间接胆红素和游离血红蛋白升高，结合
珠蛋白降低，尿黄疸常规尿胆原阳性等；⑥血红蛋白电泳或抗碱实
验：Hb F、Hb A2或Hb H、Hb Barts升高。
    2．感染、炎症性贫血①有慢性感染(结核病、慢性炎症)或炎症
性疾病(青少年类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等)相应病史及临床表
现，如发热、皮疹、关节痛、肝脾大等；
    ②有时贫血仅为小细胞性，白细胞常升高(SLE例外，可出现三系
血细胞少)，中性粒细胞增高、可见空泡和中毒性颗粒；③红细胞沉降
  率、C反应蛋白常升高；①各种感染或炎症相应实验检查特点，如结核
  病的x线胸片、结核菌素试验等。
    3．肺含铁血黄素沉着症①典型病例有发作性苍白、无力、咳嗽、
  痰中带血丝，有时无咳血丝痰时易被遗漏，因此遇小细胞低色素性贫
  血原因不明时应注意本病；②x线胸片可见肺野中网点状阴影；③痰或
  胃液中可找到含铁血黄素细胞有助确诊。
    4．维生素B6缺乏性贫血／铁粒幼红细胞性贫血①顽固的小细胞低
  色素性贫血铁剂治疗无效时应考虑本病，贫血常较严重，无溶血证
  据；②个别病例用维生素B6治疗有效；③骨髓外铁升高，可见环状铁
  粒幼细胞是诊断本病的证据。
    其他小细胞低色素性贫血还可见于铜缺乏症、铅中毒、先天性转
铁蛋白缺乏症，较少见，如常见原因都无证据时，要考虑这些少见病。
    (四)进一步辅助检查
    1．有关缺铁性贫血的确诊检查血清铁蛋白(sF)，红细胞游离原卟
啉(FEP，目前普遍用锌卟啉／血红素，zPP／Hb)、血清铁(sI)、总铁结
合力(TIBC)和转铁蛋白饱和度(Ts)。必要时可予骨髓检查，除骨髓细
胞形态外主要是细胞内、外铁(均减少)的检查。
    (注意：如果在基层医院没有以上检查条件，可给予铁剂进行试验
性治疗，如果有效，也可帮助确定诊断。)
    2。常规检查：x线胸片，粪、尿常规。
    辅助检查结果回报：
    血清铁蛋白9ug／L，ZPP／Hb 2．3(正常<O．9)，血清铁7umol／L，总铁结
合力76 u mol／L，转铁蛋白饱和度12％。x线胸片、粪、尿常规正常。
    (五)治疗原则
    1．一般治疗加强护理，预防感染，改善饮食。
    2．祛除病因针对引起缺铁的病因加以祛除，没有及时添加辅食者
要根据患儿的消化能力，适当添加含铁丰富的食物，对饮食不当者应
纠正不合理的饮食习惯和食物组成，对偏食者应予纠正。如有造成慢
性失血的疾病应予及时治疗，如牛奶过敏者应停止牛奶喂养，改用其
他食物；钩虫病应祛除钩虫治疗；肠道畸形予手术治疗等。
    3．铁剂治疗铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药。若无特殊原因，应
采用口服治疗：剂量按元素铁每天2—3mg／kg，分3次口服(最好二餐之
间服以增加吸收和减少胃黏膜**)；剂型根据当地药源决定，一般用
二价铁剂。常用口服铁剂有：硫酸亚铁(含元素铁20％)，富马酸亚铁(
含元素铁33％)，葡萄糖酸亚铁(含元素铁12％)，琥珀酸亚铁(含元素
铁35％)，力蜚能(多糖铁复合物胶囊，含元素铁46％)。注射铁剂副作
用较多，甚至可发生过敏性休克致死，应慎用。
    铁剂治疗后反应：口服铁剂12-24小时后，细胞内含铁酶开始恢
复，烦躁等精神症状减轻，食欲增加。网织红细胞于服药2—3天后开始
上升，5—7日达高峰，2—3周后下降至正常。治疗1--2周后血红蛋白逐渐
上升，通常于治疗3—4周达到正常。如3周内血红蛋白上升不足20g／L，
注意寻找原因。如治疗反应满意，血红蛋白恢复正常后再继续服用铁
剂6—8周，以增加铁储存。
    4．输红细胞一般不必输红细胞，其适应证是：①贫血严重，尤其
是发生心功能不全者：②合并感染者；③急需外科手术者。注意贫血
愈严重，每次输注量愈少。
    第七章血液系统疾病和常见恶性肿瘤
    (六)本例治疗方案
    1．缺铁性贫血合并上呼吸道感染常规护理。
    2．三级护理。
    3．普食(注：本例造成缺铁的原因是喂养不当，因此，饮食应含铁
  丰富、容易消化食物，而且根据患儿的消化能力逐步增加。)。
    4．抗病毒利巴韦林40mg，每日3次；板蓝根颗粒l小包，每日3次。
    5．对症治疗小儿止咳化痰合剂lml，每日3次；苯海拉明糖浆8mg，
  每日3次。
    6．补铁硫酸亚铁30mg，每日3次(或2．5％硫酸亚铁合剂2m1，每
  日3次)。
    7．维生素C 0．1g，每日3次。
    (七)确定诊断
    1上呼吸道感染；
    2．营养性缺铁性贫血(中度)。
    四、误区防范，对缺铁的亚临床不重视缺铁分三期：①铁减少期
  (irodepIetion。ID)：此期体内储存铁已减少，但供红细胞合成血红
  蛋白的铁未减少：SF减低是此期的特点。②红细胞生成减少期(ir。n
  deficnt  erytllropoiesl S，IDE)：此期体内储存铁进一步耗竭，
  红细胞生成所需的铁亦不足，但血循环中血红蛋白的量尚未减少；
  此期sF降低、FEP升高是此期的特点。③缺铁性贫血期(iron deficncv
  anemia，IDA)：此期出现小细胞低色素性贫血；此期铁代谢的检查均
  异常。临床上容易忽略出现贫血前的缺铁。虽然在ID和IDE期无贫血，
  但研究显示，此二期缺铁仍可影响小儿神经系统，尤其记忆、认知等
  方面的发育。因此，对缺铁的亚临床状况应予重视。详细了解有无缺
  铁的原因，尤其是喂养史如有无铁摄入不足：血常规虽无贫血但MCV降
  低时，应作相关铁代谢检查或适当试验性补铁治疗。
    2。有关缺铁性贫血输红细胞问题不要认为有贫血就要输红细胞，
或者认为输红细胞的效果快，因为缺铁性贫血铁剂治疗效果一般很
好，而且输红细胞的副作用值得重视。因此，缺铁性贫血输红细胞一
定要严格掌握适应证(见治疗原则)。
    3．有关铁剂的选择  目前口服铁的剂型较多，除硫酸亚铁外，有富
马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、琥珀酸亚铁、多糖铁化合物(力蜚能)等，其
实新剂型优点并不多，不要认为价格高的就好，还是因地制宜为好。
    五、热点探讨
    1。有关缺铁性贫血的实验室检查上述检查基本可以满足诊断需
要，但易受一些因素影响，如铁蛋白在感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病
时也升高；红细胞游离原卟啉在铅中毒、慢性炎症时也升高；血清铁
生理变异大，感染、肿瘤、慢性炎症疾病时降低；这些情况影响诊
断。因此，一些新的方法认为能更好地反应体内铁代谢情况，如可溶
性转铁蛋白受体，有研究显示其变化与骨髓铁含量一致，已开始应用
于临床。
    2．缺铁对神经系统尤其是智能发育的影响认识已多年。如精神不
集中、记忆力减退，智力多数低于同龄儿等，这是缺铁对儿童健康危
害最严重的后果。所以，多年来有关缺铁对神经系统尤其是智能发育
影响的机制和防止，一直是研究的热点.



基层儿科2012年2期

r****3

请问楼主能不能给讲下怎么计算不同铁剂中含铁元素的计算方法？
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此消息发自iPhone版诊疗助手

d****i

仅靠血常规就能判断出是否缺铁性贫血，然而会这个的医生不多也

f****9

dahuihui 发表于 2014-12-25 11:17
仅靠血常规就能判断出是否缺铁性贫血，然而会这个的医生不多也

也不是这样讲吧，小细胞低色素贫血，血常规那几项全是降低，也很常见，但临床来讲，如果血红蛋白只是轻度降低，患儿一般情况还可以的话，我们在基层也还是予其加强营养补充铁剂处理，但如病历中患儿72g的血红蛋白，我还是会建议家属到上级做全面检查排除地贫或其他血液疾病，毕竟血常规也真的不能作为缺铁性贫血的诊断金标准。

l****a

对小细胞低色素贫血的鉴别诊断很到位
谢谢