先天性梅毒致多器官功能损害

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    先天性梅毒致多器官功能损害

    患儿，女，生后1个月开始出现皮疹，皮疹呈全身散在分布，以颈部、膝盖为著，逐渐增多，并有皮损及脱屑，生后61 d于当地医院查快速血浆反应素(RPR)及梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(TPPA)均阳性，诊断“先天性梅毒(cs)”予青霉素治疗3 d，即生后64 d转入我科。出生史：G3PI(孕母流产2次)，足月顺产，否认产伤、窒息史，出生体重约3．35 kg，父母均有梅毒病史。入院查体：体温37．4℃，心律152次／min，呼吸42次／min，体重5．7 kg，血压：72／42mmHg，神志清，精神一般，发育营养一般，头发稀疏，眼睑水肿，皮肤、巩膜无黄染，未见出血点，面色苍白，全身浅表淋巴结无肿大，臀部、颈部部分皮肤脱皮，前囟平，咽无充血，心律齐，心音中等，两肺呼吸音粗，未闻及干湿哕音，腹平软，肝肋下3．5 cm，质软边锐，脾肋下未及，肠鸣音正常，神经系统检查无异常，双下肢无水肿，胫前指压痕阴性。

    实验室检查：

梅毒血清学检查：
患儿RPR：1：128，
TPPA：阳性。

母亲RPR：l：16。
C反应蛋白(CRP)>160 mg／L，

血常规：
白细胞20．6×109／L，
红细胞2．77×1012L，
血红蛋白73 g／L．
血小板751×109／L。

尿常规：
白细胞计数2．70／高倍视野，
红细胞计数11．80／高倍视野，
尿潜血(++)，
尿蛋白定性(+++)。

血清学检查：
丙氨酸转氨酶255 U／L，
血清白蛋白17．8gL，
尿素氮1．59 mmoL／L，
肌酐13 umoL／L，
甘油三酯1．72 mmoL／L，
总胆固醇3．82 mmol／L，
高密度脂蛋白0．36 mmol／L，
低密度脂蛋白2．3 mmol／L。

电解质：
钙离子2．32 mmol／L，
钾离子5．28 mmol／L，
钠离子138 mmol／L，
氯离子107 mmol／L，均正常。

x线检查：两侧股骨及胫腓骨见明显骨膜反应，两侧胫骨干骺端骨面毛糙，未见骨质增生或破坏(图1)。头MRI及听力检查均正常，TORCH阴性。脑脊液无色、清晰，白细胞4 X 100／L，红细胞98×106／L，潘台试验阴性，糖半定量>2．28 mmol／L，蛋白定量<0．2 g／L，脑脊液RPR 1：8。抗核抗体系列检查发现：抗核抗体1：320(荧光法)阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体核周型(荧光法)阳性，抗髓过氧化物酶抗体(印迹法)阳性。

    治疗及结果：予水剂青霉素G 15万u／(kg·d)，每8小时1次，总疗程为3周。经过青霉素治疗后尿蛋白在第10天转阴，水肿基本控制；血红蛋白78gL，短期内未见明显上升：血小板由75l×109／L升至801×109／L；CRP从160 mg／L降至54 mg／L；白细胞17．7×109／L，有所下降；血白蛋白逐渐上升至23．1 g／L，丙氨酸转氨酶降至52 U／L。3周后复查脑脊液RPR滴度下降至1：4，血清PRP滴度下降至1：16。患儿住院治疗3周，尿蛋白转阴，复查脑脊液及血清中PRP均下降后出院，嘱其随访尿蛋白。
    讨论 cs又称胎传梅毒(prenatal syphilis)，通过母婴垂直传播。cs为梅毒螺旋体经胎盘垂直传播所致，少数因新生儿分娩时经过产道感染。多数新生儿期无明显临床表现。若孕母无法提供病史则容易漏诊。温州地区人口流动大，很多外地打工者未经正规的产前检查。本例母亲文化程度低，在产检时发现梅毒却未正规治疗，患儿新生儿期无明显临床表现，家属也未及时告知病史，导致未能早期明确诊断，生后1个月患儿逐渐出现皮肤脱屑，多次于皮肤科就诊，仍未能确诊，于2月龄时追溯病史行梅毒血清学检查后才明确诊断。
    本例为少见的先天性梅毒致多系统、多器官损害。首先是皮肤损害，典型的皮肤损害为口周、肛周可见放射状皲裂，本例表现为颈部、膝盖脱皮，容易误诊。其次为泌尿系统受累，患儿尿蛋白(+++)，血白蛋白低，水肿，血脂升高，诊断肾病综合征明确。先天性梅毒致肾病综合征较少见。本病引起的典型病理改变为膜性肾病，可伴有轻重不等的系膜组织增生，免疫荧光显示IgG和C，沿毛细血管壁呈颗粒状沉积，电镜下可见上皮下电子致密物沉积，肾组织可存在螺旋体抗原，偶有增生性肾炎或微小病变。肾病。本例因诊断明确，未行肾活检，行抗核抗体系列检查发现，抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体核周型和抗髓过氧化物酶抗体均阳性，支持梅毒免疫复合物导致。肾病综合征。再次血液系统受累，患儿贫血为低增生性，呈正色素正细胞性贫血，既往文献报道血小板均减少，曾有报道梅毒致6例皮肤黏膜出血，2例消化道出血，2例颅内出血，2例肺出血，3例伴失血性休克，原因可能与梅毒螺旋体对红细胞和血小板的直接破坏有关，但本例血小板增高至801 X 109／L，与既往文献不同。长骨x线提示骨梅毒。神经梅毒在60％的先天性梅毒婴儿中发生，而在早期先天性梅毒，青霉素应用之前约80％患儿仅有脑脊液改变而无临床症状。本例行脑脊液检查前已应用青霉素治疗3 d，脑脊液细胞数及蛋白正常，但患儿脑脊液RPR阳性，无论是否出现临床表现均提示神经梅毒。既往有报道先天性梅毒致肝肿大、黄疸、合并胆道闭锁，丙氨酸转氨酶增高，甚至呈重度高胆红素血症，误诊为婴儿肝炎综合征的病例。本例肝稍肿大，TORCH阴性，转氨酶虽高，但经治疗后迅速下降，且无胆红素异常，治疗效果好。
    因孕母梅毒未经正规治疗、患儿早期未确诊并及时治疗，致临床表现重，出现皮肤损害、梅毒肾病综合征、神经梅毒、骨梅毒、血液系统损害、肝功能损害等，患儿RPR滴度1：128，超过母亲4倍，TPPA阳性，治疗根据美国CDC疾病
控制中心2010年推荐的方案：予水剂青霉素G 15万u／(kg。d)，每8小时1次，总疗程为3周，对于肾病综合征的治疗，目前国内外均未推荐使用激素，经过青霉素治疗后尿蛋白在第10天转阴，水肿消失，血白蛋白逐渐上升，转氨酶降至正常，CRP降至54 mg／L。3周后复查脑脊液RPR滴度下降至1：4，血清PRP滴度下降至1：16，临床治疗效果佳。
    需注意婴儿每疗程青霉素总剂量不超过300万U，较大儿童不超过600万U。青霉素最小抑菌浓度为0．01ugml，>0．03ugml即可杀灭梅毒螺旋体，如低于该浓度超过24 h，则梅毒螺旋体可以增殖，故应重新开始整个疗程。对于有青霉素过敏史或发生过可疑青霉素过敏反应的患儿，必要时应首先进行脱敏而后用青霉素治疗，无条件者可换用红霉素，剂量为20一30 mg／(kg·d)，疗程10～14 d，或头孢曲松80 mg／(kg-d)，肌注，疗程10 d。
    本例先天性梅毒出现多器官、多功能损害，特别是出现肾病综合征，但治疗效果明显，未出现严重的多系统功能衰
竭及危及生命。因此当出现反复难退的皮疹、肝大、肝功能损害、贫血、骨骼改变等，应考虑本病。应详细询问其父母相关病史，检测梅毒实验指标，及早作出诊断及治疗。


刘琦  陈益平
    温州医科大学附属育英儿童医院儿科感染科

中华儿科杂志2014.3

m****4

好严重哦 。。。。

m****4

太可怕了。。。。

m****4

好怕怕怕。。。

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年轻人要洁身自爱呀？？、