家庭内尘螨过敏原含量季节变化与儿童哮喘控制水平的相关性

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支气管哮喘是儿童最常见需要综合管理的慢性呼吸道疾病，除药物治疗、监测控制、医患教育之外，避免过敏原暴露也是综合管理中不可或缺的内容之一。尘螨是我国哮喘儿童最为常见的过敏原，但是尘螨防控，尤其是北方地区家庭尘螨过敏原暴露水平及其与哮喘病情相关性的临床研究资料少见。为了对将来评估尘螨防控研究的临床效应评价提供基础数据，2011年3月--2012年1月我们监测在北京儿童医院哮喘专业门诊就诊的北京地区48例哮喘患儿家庭内不同区域尘螨过敏原含量的季节性变化，并分析其与哮喘患儿控制水平、尘螨致敏程度及气道炎症的相关性。
    对象与方法
    一、研究对象
    研究对象人组标准：(1)符合儿童哮喘诊断标准。(2)经血清尘螨特异性IgE(specific IgE，slgE)测定证实为尘螨致敏，(3)治疗依从性好，(4)患儿及其监护人同意研究者进行为期1年人户采集其家庭灰尘样本。排除标准包括(1)居住地址发生改变，(2)已采用防螨措施包括防螨床垫套、枕套、被套，高效滤过真空吸尘器规律吸尘。于2011年3月--2012年1月纳入我院哮喘专业门诊56例符合入组标准的患儿，研究终点前因8例患儿居住地址发生改变而剔除，共48例符合方案。男34例，女14例，年龄3--14岁，平均年龄8岁4个月，平均哮喘病程4年9个月，其中39例合并过敏性鼻炎。仅尘螨致敏者18例，尘螨伴其他过敏原致敏者30例，包括合并猫狗毛屑致敏者19例、霉菌致敏者17例、秋季杂草花粉致敏者8例、春季树木花粉致敏者7例。本研究通过了我院伦理委员会的批准，患儿家长均签署知情同意书。
    二、研究方法
    1．灰尘样本采集、处理及尘螨过敏原含量测定：分别在夏、秋、冬、春季节(即7月、10月、1月、4月)由2名经培训的研究者人户采集患儿家庭中床垫、枕头、卧室地板、客厅地板、沙发共五处表面灰尘(个别家庭无***客厅或沙发仅采集3--4处区域)，人户前2周告知患儿家长不更换清洗床褥被套沙发套等，应用真空吸尘器连接专用灰尘采集器及滤器，各区域采集面积2 m2，吸尘时问4 min，采集灰尘样本重量100 mg以上。样本存储在-20℃环境中，测定尘螨过敏原含量前制备灰尘样本磷酸缓冲液上清液。应用酶联免疫吸附分析方法(ELISA，Indoor Biotechnologies．
Charlottesville，VA，USA)测定灰尘样本中户尘螨过敏原第一组分(Der P 1)和粉尘螨过敏原第一组分(Der f 1)的含量，测定步骤为包被抗体、洗板、封闭、孵育、显色。测定结果单位为ng／ml，经转换后用于分析尘螨过敏原含量单位为ug／g(意即每克灰尘中尘螨过敏原微克数)。本研究Der P 1、Der f 1的检测低限值分别设为0．04 ug／g、0．1ug／g，未检出含量值者定义为低限值的半量用于统计分析。
    参照文献，将尘螨暴露程度设置为：低水平<2ug/g，中水平2～10ug／g，高水平≥10ug/g。
    2．评估哮喘控制水平：于人户采集灰尘样本时间的1周内对患儿进行临床随诊，依据我国儿童支气管哮喘诊断与防止指南关于哮喘控制水平的评估标准，根据过去2～4周患儿日间哮喘症状、夜间哮喘症状和憋醒情况、应急缓解药的使用频度、活动受限情况和肺功能结果进行评估，评估结果为控制、部分控制和未控制共3个水平。对6岁以上儿童采用最大呼气流量-容积曲线(MEFV)检测肺功能。应用德国JAEGER公司生产的MasterScreen型肺功能仪，MEFV测定指标：第1秒用力呼气容积(FEV 1)、最大呼气中段流量(MMEF)。
    12岁以上的患儿自行填写哮喘控制测试(ACT)，4--11岁的患儿与其家长共同完成儿童哮喘控制测试(C-ACT)，4岁以下的孩子不参与填写ACT／C-ACT．ACT／C-ACT内容涉及患儿在过去4周内的哮喘症状、急救药物使用、哮喘对日常生活影响等5个项目，每项目得分相加即为总得分，其得分越高患儿哮喘控制情况越好。
    3．血清过敏原sIgE测定：入组研究对象时，应用UniCAP过敏原定量检测系统的荧光酶联免疫方法测定患儿血清过敏原sIgE浓度，测定的过敏原包括户尘螨、粉尘螨、屋尘、猫狗毛屑、霉菌、蟑螂、花粉。sIgE浓度分级标准如下：<0．35 kUA／L为阴性；>0．35 kUA／L为阳性。0．35～0．7 kUA／L，I级；0．7～3．5 kUA／L，Ⅱ级；3．5～17．5 kUA／L，Ⅲ级；17．5～50 kUA／L，Ⅳ级；50～100 kUA／L，V级；>100 kuA／L，Ⅵ级。血清过敏原sIgE浓度级别越高，则患儿致敏程度越强。
    三、统计学方法
    应用SPSS 19．0软件进行数据处理和分析，统计描述尘螨过敏原含量在各季节室内不同区域的分布特征，采用秩和检验方法比较各季节室内不同区域灰尘样本中尘螨过敏原含量差异；对于非正态分布数据，采用Spearman相关分析法进行统计，包括尘螨过敏原季节性含量变化与哮喘患儿哮喘控制评估、ACT／C-ACT评分值及尘螨致敏级别的相关性。P<0．05为差异有统计学意义。
    结果
    一、哮喘患儿家庭内尘螨过敏原含量分布特征
    收集灰尘样本共882份。综合季节和区域因素显示Der f 1和Der P 1含量的分布特征为：冬季的床垫灰尘样本Der f 1含量显著高于其他各季节和各区域灰尘样本Der f 1；各区域Der P 1含量的中位数普遍处于低浓度范围(0．02～0．04ug／g)，少数含量超过10ug／g者来自于秋季从床垫和沙发采集的灰尘样本。冬季样本中Der f 1含量与春、夏季比较
差异有统计学意义(P<0．05)；床垫、枕头、沙发来源的Der f 1含量与卧室及客厅地板来源的比较、床垫来源的Der f 1含量与沙发来源的比较、卧室地板来源的Der f 1含量与客厅地板来源的比较差异均有统计学意义(P<0．05)。秋、冬季样本中Der P 1含量与春、夏季比较、冬季样本中Der P 1含量与秋季样本比较差异均有统计学意义(P<0．05)；床垫、枕头、沙发来源的Der P 1含量与卧室及客厅地板来源的比较、床垫、枕头来源的Der P 1含量与沙发来源的比较，卧室地板来源的Der P 1含量与客厅地板来源的比较差异均有统计学意义(P<0．05)。
    以Der P 1含量与Der f 1含量之和作为室内尘螨过敏原总暴露水平，以来自沙发、枕头、床垫、客厅及卧室地板等区域的Der P 1含量与Der f 1含量之和代表每个研究对象室内尘螨过敏原总暴露水平，总体在四个季节当中低、中、高暴露水平的例次数分别为71例次(38．2％)、85例次(45．7％)、30例次(16．1％)，即83．9％的病例家庭中尘螨过敏原
暴露水平低于10ug／g(表1～2)。

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   二、尘螨过敏原季节性含量变化与患儿哮喘控制水平的相关性
    哮喘患儿肺功能测定结果、控制评估及ACT／C-ACT评分在各季节分布见表3：夏季的床垫灰尘样本Der fl含量与哮喘控制水平呈负相关关系(r=-0．318，P=0．036)。夏季各区域灰尘样本Der f 1含量均与ACT／C-ACT评分呈负相关关系，秋季的枕头灰尘样本Der P 1含量与ACT／C-ACT评分呈负相关关系。提示随着家庭内尘螨过敏原含量增高，患儿哮喘控制水平呈现减低趋势。

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三、尘螨过敏原季节性含量变化与患儿尘螨致敏程度的相关性

    研究对象血清户尘螨sIgE浓度级别从Ⅱ至Ⅵ级的例数分别为1例、9例、17例、12例、9例，血清粉尘螨sIgE级别从Ⅱ至Ⅵ级的例数分别为1例、5例、15例、11例、14例，相关性分析显示冬季的床垫灰尘样本Der f 1含量与粉尘螨sIgE浓度级别呈正相关关系。各季节多个区域采集灰尘样本中DerP 1含量均与户尘螨sIgE浓度级别呈正相关关系；夏季的沙发灰尘样本及冬季的床垫和沙发灰尘样本Der P 1含量均与粉尘螨sIgE浓度级别呈正相关关系。提示随着室内尘螨过敏原含量增高，患儿血清尘螨sIgE浓度级别呈现增高趋势亦即致敏强度增高(表4～5)。

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讨论
    尽管国内外关于哮喘综合管理的策略均强调避免过敏原暴露的重要性，但是一些旨在采取尘螨防控措施缓解哮喘症状的研究结论并不一致，反映了尘螨过敏原暴露水平与哮喘气道炎症之间的关系相当复杂，可能与机体的过敏耐受以及尘螨过敏原监测方法均有关系，提示对尘螨过敏原暴露水平及其与哮喘气道炎症关系的规律性研究仍需深入。
    本地区关于尘螨暴露水平的研究鲜见报道，一项观察性研究曾单次收集了2008年12月至2010年1月间来自38个尘螨过敏患者家庭灰尘样本，通过光镜下形态学鉴定发现本地区家庭平均螨密度的季节变化规律如下：在9--10月份达到最高峰，5--7月份和12月至次年1月份也有两个小高峰，3月份和11月份最低，该研究显示螨数量存在季节波动性，我们推测尘螨过敏原含量可能存在季节性波动特征并通过本研究结果得到验证。本研究首次对本地区尘螨过敏哮喘患儿的家庭内尘螨过敏原含量在季节、室内区域和螨种的分布上进行探索，结果显示以Der f 1为主要螨种过敏原主要来自于床垫、枕头及沙发，且以冬季平均暴露水平最高。本结果在螨种过敏原的分布特征上与德国、美国和我国广州的报道结果相似，而不同于澳大利亚、意大利、西班牙等同家和我国**以Der P 1分布为主的特征。在尘螨过敏原暴露程度的分布上，本研究结果中尘螨含量低于10ug／g的病例家庭占83．9％，反映出本地区尘螨过敏哮喘患儿家庭内尘螨过敏原暴露水平总体处于低中暴露水平，明显低于澳大利亚居民家庭内Der P 1含量9．37～14．30LLg／g的高浓度水平，亦低于我国广州地区家庭内在88％床铺灰尘样本中检测到高水平的尘螨过敏原水平(>10ug／g)，但是与我国**2009年报道的尘螨平均含量0．38～1．025ug／g相类似。
    分析本研究对象尘螨过敏原低暴露水平，推测可能与地理分布位置所决定的气候特征有关，也可能与本研究样本均来源于哮喘患儿家庭有关，但是仍需进行非尘螨过敏者的对照研究获得结论。室内尘螨过敏原来源的主要区域在不同的研究报道中较为一致，本研究亦显示在枕头、床垫和沙发这些具有潜在丰富的尘螨食物来源区域聚集其过敏原。可见，通过设计时间、空间和螨种的过敏原监测研究才为认识其分布规律提供了有效的方法，结果亦提示由于尘螨过敏原分布规律存在地理、气候和人文环境上的显著差异性，那么对实施尘螨防控和效果评价也需因地制宜。
    早期国外研究已有报道室内尘螨过敏原暴露水平与螨致敏性哮喘患儿的症状相关，1996年Custovic等对英国曼彻斯特尘螨过敏性哮喘儿童应用乙酰甲胆碱进行气道激发试验分析其气道高反应性特征，并同时测定患儿床褥灰尘样本中Der P 1含量，结果显示激发试验阳性患儿的床褥中Der P 1含量为13．2 ug／g，明显高于激发试验阴性患儿床褥中Der P 1含量1．45ug／g，且Der P 1含量与气道高反应性参数(PD20、肺功能参数第1秒用力呼气容积(FEV1)呈负相关性，与峰流速变异率(PEFR)呈正相关性，该研究为尘螨过敏原引发致敏患者气道炎症提供了直接证据。另有研究显示对于尘螨过敏患儿，减少尘螨暴露后哮喘症状明显改善。2010年在埃及的一项对160例哮喘儿童进行的尘螨环境干预研究显示干预组所有哮喘症状显著改善，重症哮喘的比率由45％降至22％。
    虽然本研究发现北京地区尘螨过敏哮喘患儿家庭内尘螨过敏原暴露水平总体处于低中暴露水平，但个别季节室内部分区域尘螨过敏原含量增高仍显示与哮喘患儿控制水平下降有关，有趣的是，尽管本研究发现冬季是北京地区室内尘螨过敏原暴露增高的季节，但并未发现该季节哮喘患儿总体上的哮喘控制水平不良，提示对于依从性良好的药物控制治疗对象，轻度增高的室内尘螨过敏原暴露水平不一定造成哮喘控制水平下降。
    关于尘螨暴露水平与儿童哮喘控制的相关性研究不多，本结果显示二者具有相关性发生的季节均在夏季，而不是在尘螨水平最高的冬季，这一现象超过了笔者预期，可能的原因如下，
    (1) 由于影响哮喘控制的因素颇多，尤其是药物治疗及其依从性对控制程度的影响很大，本研究所纳入的对象在人组时已接受药物治疗并达到控制的比率较高，可能在冬季略显增高的尘螨暴露水平不一定会产生哮喘控制不良的较大影响。
    (2) 对其他过敏原致敏，例如霉菌，花粉等过敏原在夏季的暴露程度增强，可能影响有上述致敏原过敏的哮喘患儿的哮喘控制程度，而本研究人组的大部分哮喘患儿并非只单纯对尘螨致敏，合并其他过敏原者占到62．5％(包括猫狗毛屑、霉菌、花粉等)，或许是这些原因引起在尘螨暴露水平并非最高的夏季季节反而显示未控制比率增高，因此我们认为从数据分析所得到的统计结果还应与临床实际情况相结合。
    (3) 南于尘螨暴露水平具有季节、地点和螨种的依赖性，我们仅得到夏季(时点)床垫灰尘样本(地点)Der f 1含量(螨种)增高引起哮喘控制不良，而其他按季节、地点、螨种的尘螨过敏原含量与哮喘控制相关性的分析未见类似结果，显示这种尘螨环境暴露与哮喘控制的相关性不一定具有普遍性，因此也不能简单的推论冬季略显增高的总体尘螨暴露水平将一定导致哮喘控制程度减低。
    我们试图探讨室内尘螨水平的波动性对sIgE的影响，由于sIgE水平是否随时间而改变，取决于致敏原种类(例如花粉过敏原暴露程度可直接影响sIgE水平)、IgE的半衰期等等多方面因素。研究sIgE与尘螨波动性水平相关性时，最好获得每个时点的sIgE水平再进行点对点的相关分析。鉴于该研究方案条件设置的严苛在实施中可行性差，我们仅尝试就一个时点的sIgE与各个时点、地点的尘螨过敏原含量做相关性分析，在方法学上虽存有缺陷，结果提示室内尘螨过敏原暴露水平与螨致敏性哮喘患儿的螨致敏程度即sIgE浓度级别相关，也印证了其他不同设计研究得出的类似结果。朱洪等发
现哮喘患者血清总IgE、sIgE等抗体均高于正常对照组，并且哮喘患者血清尘螨sIgE与卧室尘螨密度变化规律一致。说明尘螨暴露水平和患儿血清IgE相关。英国多塞特郡一项针对92例儿童的出生队列研究表明，早期生活(<5岁)中暴露于尘螨过敏原与患儿血清IgE相关，婴幼儿期地毯和床褥中尘螨含量(Der P 1)高于2ug／g，与5岁时皮肤点刺试验阳性率及slgE介导的螨致敏水平增高相关。广州一项采集33例过敏性疾病患者居室内灰尘样本的研究表明，过敏性疾病患者血清尘螨sIgE与居室内过敏原浓度呈正相关，即血清螨特异性抗体水平有随着居室内过敏原浓度升高而增加的趋势。
    北京地区尘螨过敏性哮喘患儿室内尘螨过敏原类型以Der f 1为主，尘螨过敏原含量随季节及室内区域而变化，以冬季的床垫中Der f1含量最高。尘螨过敏原含量季节变化与儿童哮喘控制水平的相关性呈现季节、区域和螨种依赖性。提示进一步评价尘螨防控对哮喘临床效应的作用时需考虑以上综合因素的影响。



向莉   付亚南  王静  王群
首都医科大学附属北京儿童医院过敏反应科

中华儿科杂志2014.3

z****n

很好的资料，收藏了