口腔科首诊颈部恶性肿块的诊断分析

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目的  探讨颈部恶性肿块的诊断方法。方法  对15例口腔科首诊的颈部恶性肿块的病例分析并加以讨论。结果本组颈部恶性肿块患者在术前均未能被确诊，且多为转移性，大多数可找到原发灶。结论  颈部恶性肿块多为转移性，在临床上易被误诊，在诊断上应配合必要的辅助检查。
[关键词]  颈部肿瘤；转移灶；误诊
  颈部肿瘤诊断较困难，易误诊。我们收集15例均以颈部肿块为主要症状的首诊病例，术前均未确诊，术后病理检查确诊为恶性肿瘤。分析报告如下。
1  资料与方法
  患者15例，其中男9例，女6例。年龄25—72岁，平均47岁。15例患者的颈部肿块均经手术切除，术后病理检查后均作进一步的治疗。
2  结果
    15例患者术前诊断均为良性肿瘤或怀疑为转移灶，但未能发现原发灶，后经病理检查确诊为恶性肿瘤。其中鼻咽癌颈部淋巴结转移4例，恶性淋巴瘤3例，甲状腺癌颈部淋巴结转移、肺癌颈淋巴结转移、喉癌颈淋巴结转移、消化道癌转移各1例，未能找到原发灶4例。
3  讨论
  本组颈部肿块的特点为均无明显的功能障碍及临床症状，原发灶较小、隐蔽。首诊原因均为颈部淋巴结肿大。颈部肿块的正确诊断是口腔颌面外科及耳鼻咽喉科等经常遇到的问题，由于颈部是人体重要器官集中的部位，其淋巴系统丰富，肿瘤类型繁多，生物学特性各异，在诊治上常涉及多种学科。因此，容易发生误诊或不能明确诊断。
    引起漏诊和误诊的主要原因有：①认识局限，有时容易重视局部症状而遗漏原发灶，遗漏少见病。②检查不仔细。③检查条件所限。临床上主要靠组织病理学检查确诊。许多病例原发灶极其隐蔽，虽经各种检查，仍难以发现。④即使通过手术切除病检确诊为转移灶后，仍无法找到原发灶。在本组资料中，有4例不能找到原发灶，占26．67％。
    本组资料中4例(26．67％)从鼻咽癌转移而来，故对颈部肿块，怀疑为转移灶时，应首先考虑鼻咽癌可能。鼻咽癌颈淋巴结转移肿大常多发生于同侧颈深淋巴结上群，稍晚可发生于颈深中群或下群淋巴结。鼻咽部检查应作为颈部肿块患者的常规检查。诊断困难的原因有：鼻咽癌位置隐蔽；临床上以上颈部出现肿块就诊为多。上颈部肿块除淋巴结核、神经源性肿瘤外，则应考虑转移性肿瘤可能。必要时需多次活检以免漏诊。鼻咽部活检是一种简单但技术性较强的操作。部位要准确，取材适量，特别对黏膜下浸润的取材要有一定的深度，临床上可疑病例即便活检阴性，也要密切观察随访。EB病毒血清学检查可作为鼻咽癌诊断的重要指标。
    目前临床上用触诊检查颈淋巴结仍是主要诊断手段。但颈部淋巴结有其特殊的解剖位置，尤其颈深上、中淋巴结被外侧坚厚的胸锁乳突肌包绕，一般难以触及。触诊常规是依靠淋巴结的大小、形态、质地、活动度等指标来判断，但早期转移的淋巴结上述指标无明显变化，单纯触诊无法检出。有资料表明，单纯触诊准确率为65％-82％「1，2」。MRI诊断淋巴结转移癌的准确率为90．4％，认为MRI有助于诊断转移的淋巴结「3」。CT、B超的准确率分别为94．6％和91。1％「2」。故MRI、CT、B超等检查均有助于提高诊断的准确性。影像学检查还能发现28％—75％的隐匿性转移淋巴结「4」。
    怀疑颈淋巴结转移癌，又不能找到原发灶时，应采用切取活检来证实，因为切取活检阳性率为100％，而针吸活检阳性率为70％—90％。切取活检应将肿大的淋巴结完整摘除，发现周围淋巴结有异常变化及肿大的淋巴结侵犯周围组织时应一并切除。颈部肿大淋巴结确诊为转移癌时，需要仔细寻找原发灶，如面部口腔软组织、鼻咽腔、咽部、舌根部。需要时，用喉镜、气管镜检查喉部、气管；胃镜检查上消化道；拍X线片、CT检查鼻旁窦、颌骨、颅底；甲状腺ECT扫描检查甲状腺。
    不同的原发癌和颈部转移灶的位置有一定关系。李晓明等「5」对经典的根治性颈清扫(RND)标本进行连续切片观察时，将其分为5个区域，即I区为颌下三角和颏下三角，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区分别为颈深上、中、下群淋巴结，V区为颈后三角。其研究表明，原发性口腔癌，大多数的转移淋巴结位于Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ区，下咽癌主要分布于Ⅱ、Ⅲ、和Ⅳ区。

枪*镊

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s****q

谢谢分享，楼主辛苦！

z****o

好帖子。学习了。谢谢