雪花医案第28期--广泛期小细胞肺癌是否应行化疗

雪**品

何XX，男，64岁，半年前因受凉后出现阵发性咳嗽，咳少量白色泡沫样痰，闻**性气味时咳嗽加重，无痰中带血，无畏寒发热，无头痛胸痛。2014.5.26到湘雅二院查CT示：右肺中叶占位性病变，考虑中央型肺癌并右肺中叶不张、纵膈多发淋巴结转移可能性大，建议进一步检查。左上肺多发小结节，性质待定，建议定期复查。左肾上腺肿块性质待定：转移瘤？其他性质？肝脏多发占位性病变，血管瘤？转移瘤？建议进一步检查。行支纤镜检及活检，2014.5.30湘雅二医院病理诊断：（右中肺叶粘膜活检）组织5粒，针头、芝麻大。分化差的癌，因组织挤压严重，需要来我科做免疫组化进一步分类确诊（CK、LCA、CD56、CK7、CK5/6、CK18、Ki-67、TTF-1）协助诊断。2014.6.6补发免疫组化检查后：（右中肺粘膜活检）组织5粒，镜下见分化差的肿瘤免疫表型：CK（+），LCA(-)、CD5/6(-)、CK7(-)、CK5/6(-)、Ki-67(>50%+)、CK18（+），支持高级别神经内分泌肿瘤：肺小细胞肺癌。湘雅二院考虑患者右肺小细胞肺癌肺内、肝、肾上腺转移，广泛期，已到非常晚期，谨慎推荐化疗，患者及其家属拒绝，给予对症支持治疗出院，出院后患者咳嗽、胸痛气促症状进行性加重，2014年8月无明显诱因出现痰中带血，并逐渐转变为咯血，活动后气促明显，为求治疗于2014.9.19第一次入住我科，查肺部CT示：肺癌治疗后复查，与2014.5.26日外院片对比，右肺中叶软组织肿块较前稍进展，左肺上叶新见小结节影，建议追踪观察（见图一）。B超示肝、肾上腺转移可能。2014.9.20立即给予TEP方案化疗（紫杉醇90mg d1、8  VP-16 0.15 d1-3 顺铂40mg d1-3）,化疗前3天患者无明显化疗反应，但仍然咳嗽、痰中带血、胸痛气促，查舌象舌红苔白，脉弦数，根据祖国医学考虑肝郁化火、迫血妄行、肝火犯肺，给予疏肝散加减方口服疏肝理气、凉血止血、清肺止咳，具体见下：

白茅根15克 侧柏叶15克 大小蓟各15克 白及12克 川贝12克 桔梗12克 甘草6克 白芍18克 柴胡10克 陈皮12克 法夏12克 五味子15克 前胡15克

口服3剂后痰中带血明显好转，顺利完成第一周期化疗，坚持口服上方，痰中带血逐渐消失，2014.10.10行第2周期化疗（方案同前），患者无明显化疗反应，调整中药，去陈皮，加蜈蚣2条，坚持口服中药。2014.10.31***复查，患者诉无胸痛咯血，咳嗽气促明显好转；患者女儿诉其父在家小跑一段后仍能面不改色。查肺部CT示：右肺门区肿块及右中肺阻塞性炎症较前明显好转，左肺上叶小结节稍高密度灶基本吸收（见图二）。复查B超示肾上腺肿块消失，肝脏多发占位性病变较前无明显变化。再次追问病史，患者女儿诉其父曾于2006年查出有多发性肝血管瘤病史，所以雪花认为患者肝脏多发占位性病变不一定是转移瘤，继续治疗，定期复查。

（小细胞肺癌最容易转移，很多病人在临床开始有症状时就已经全身广泛转移，现代医学认为广泛期的小细胞肺癌预后是极差的，化疗可减轻症状，但能否延长患者的生存期存在争议，所以湘雅二院谨慎推荐化疗也在情理之中，因为当时患者除咳嗽咳痰外并没有其他不适，患者家属拒绝化疗，等胸痛咯血气促症状出来，患者及其家属才意识到此病非治疗不可，来我院化疗2周期并口服中药，效果明显。雪花认为，对于广泛期小细胞肺癌，在中药扶正减症的前提下，化疗还是应该鼓励的，因为小细胞肺癌进展相当迅速，想单用传统中药去控制速度上赶不上，此时唯一的方法就是杀死癌细胞，以暴制暴，有人可能会说中药中***、钩吻、箭毒木等中药也可以毒杀癌细胞，说的不错，但在目前紧张的医患关系大环境下，最好禁用剧毒中药，以身试毒者后果自负。）

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