男，8个月，呕吐半个月，发热7-8天，手、头不时抖动3天（答案公布！）

a****生

病历摘要

男，8个月，因呕吐半个月，发热7-8天，手、头不时抖动3天入院。

患儿于半月前无明显诱因地出现呕吐，非喷射状。7-8天前出现发热，无规律，发热时体温波动在38-39°C，在外用抗生素等治疗后热退，但近3天来出现手、头不时抖动，表情发呆，能吃奶，量减少，二便正常。否认结核接触史，未种卡介苗。

体检：发育营养中等，精神欠佳，呼吸平稳，浅表淋巴结不大，前囟1.5cmX1.5cm，平，张力不高，颈抵抗（士），心肺正常，腹软，肝肋下2cm，质软，脾未及，四肢活动自如，克氏征及布氏征（-）。

实验室检查：入院时急查脑脊液：白细胞0.3X109/L，多核0.76，单核0.24，糖2.7mmol/L，蛋白1.7g/L，氯化物108mmol/L，细菌培养阴性。血钙2.3mmol/L，血镁0.93mmol/L。脑CT：各脑室扩大，脑池脑沟变窄，印象：脑积水。脑电图：广泛异常。胸片：右上肺见一小片模糊阴影。胃液找抗酸杆菌1次，结果阴性。OT试验1:2000（-）。血钾3.9mmol/L，血钠132.3mmol/L，氯化物84.1mmol/L。肝功正常。第七天复查脑脊液：压力0.78kpa（用甘露醇后），白细胞0.1X109/L，多核0.45，单核0.55，糖4.2mmol/L，蛋白1.92g/L，氯化物110mmol/L，第14天检查脑脊液压力低，收集脑脊液困难，仅做常规：白细胞0.008X109/L，潘迪试验（+++），因量少未做生化及留膜。

住院经过：入院第2天呼吸不规则，前囟张力高。脑CT示脑积水。采用加强脱水疗法。第4天浅昏迷，瞳孔左＞右，光反应弱。第5天出现全身性抽搐，加用镇静剂后逐渐好转。第7天为全身间断小抽搐，前囟平，轻度脱水貌，第七天复查脑脊液：压力0.78kpa（用甘露醇后），白细胞0.1X109/L，多核0.45，单核0.55，糖4.2mmol/L，蛋白1.92g/L，氯化物110mmol/L。第8天晨突然面色发灰，呼吸停止，急吸痰，气管插管，人工呼吸机辅助呼吸仍无效，患儿呈深昏迷。第11天追问有不密切的结核接触史后加用抗痨药。第15天瞳孔散大（约5mm），光反射消失，眼球固定。第17天家属放弃治疗，停呼吸机后死亡。

问题：

根据上述信息，请讨论本例诊断及鉴别诊断。（一周后公布答案）

资料来源：中国实用儿科杂志

广****医

小孩真可怜。从本贴提供的资料判断,用了很多天抗生素等治疗后,病情反复未见效果.应当详细追查母婴吃食的具体情况,有可能是营养不平衡或营养过乘引起消化吸收异常,所产生的一系列症状.营养不平衡或营养过乘可产生体内阴阳不平衝,可产生五脏六腑运化失调<五行>并损害各个器官.如血浓度高,病毒性脑炎,血管炎,血管夹窄,血液循环失常缺血缺氧性所引起的一糸列症状,住院的一糸列检查可有佐证<脑积水等>.,住院后十多天的用药效果不便评说.这种病人常治,最严重的一个也象这么大的小孩,高烧抽筋等症状入院吊针输氧气,三天无好转,准备转上级医院.曾经去病床前看过小孩,一动不动,不知是昏迷还是睡着,只看到呼吸还正常.经家属请求,我胆大亲煎中药汤剂,小孩用药后1小时后逐步退烧.2天出院.以生命为代价的感悟同仁们应该深思了,相信中医药吧.个人浅见,供参考.

n****i

敬请高手解释

a****生

公布答案：

临床分析：

患儿临床特点为呕吐、发热、抽搐约半个月，脑脊液细胞高，中性细胞较多，符合中枢神经系统感染。入院后先后给予氨苄青霉素、先锋V、青霉素、氟美松等药物治疗，虽脑脊液细胞有所下降，但临床表现及脑脊液蛋白却逐渐增高。表示化脑可能性小，鉴于患儿未种卡介苗。有不密切的结核接触史。抗生素治疗效果不理想。故需多考虑结脑的可能性。

病理解剖：大脑底部及脑干见灰黄色脓苔，半透明，较稀薄，切面见侧脑室及大脑导水管扩张，内有淡黄色液体250ml，脑实质内见多个直径0.3~0.4cm大的结节，内有干酪样物质。病理诊断：结核性脑膜炎，累及脑膜、脑干、小脑及大脑实质，合并脑积水。

本例资料来源：中国实用儿科杂志1994,9（1）.62~63：临床病理讨论.

q***p

耐多药结核，也就是网传的阴滋病、慢疲综合症、重症肌无力等，世人多麻痺未能引起足够重视，已经非常严重了！可怜的孩子！

a****生

【知识扩展】
结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)是结核病中最严重的肺外结核病型，也是小儿结核病致死的主要原因，常在初染结核1年内发生，尤其在初染结核3～6个月内发病最高。由于卡介苗的广泛接种及结核病防止工作的开展，其发病率已明显减少。但由于防止工作开展不够平衡，有些地区本病仍较常见，所发现的患者仍以晚期为多。本例否认结核接触史，但未种卡介苗，为结核病的发生买下了隐患。因此掌握结核发生发展规律，早期诊断及合理的治疗，对降低病死率，减少后遗症有重要意义。
诊断标准
主要诊断依据如下：
1.患者有结核史及结核接触史 早期诊断依靠详细询问病史 包括密切接触史及BCG接种史，周密的临床观察及对本病的高度警惕性。对可疑为本病的小儿应早做结核菌素试验 阳性反应对诊断有助，但结脑患儿对结核菌素试验反应有时较弱，因此OT 0.1mg或PPD 5U不引起反应时，应以OT 1～2mg或PPD 250U的剂量复试，不能因结核菌素试验阴性而轻易否定结脑的诊断，近来有用特异抗原如PPD在体外作淋巴细胞转化试验以协助诊断结脑者，皮试阴性的结脑患儿作此试验可呈阳性。
2.早期发热，头痛，颈项强直以及呈亚急性发展 皮肤粟粒疹的发现对诊断有决定性意义，眼底检查对诊断亦有帮助，眼脉络膜上发现结核结节与肺X线片中见到粟粒型肺结核有同等的价值。
3.腰椎穿刺检查脑脊液显示较典型的结核性脑膜炎改变凡临床上怀疑本病者应及时检查脑脊液，在诊断未决定时，不可用退热，镇静以及肾上腺皮质激素等药物，以免掩盖症状，耽误早期诊断和及时治疗。
4.对本病的确切诊断 应有病原学的依据，由于CSF细菌涂片和细菌培养检出率较低，皮肤结核菌素试验又不十分可靠，故目前早期诊断多采用聚合酶链反应(PCR)检测CSF中结核菌的DNA，病程6～15天者阳性率为88.8%。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测CSF中结核抗体，病程超过1个月者阳性率达90%以上，以上两项检测同时应用更可提高确诊的可靠性。
5.胸部X线摄影对诊断有帮助。
6.脑CT检查 有助于诊断。
7.脑电图检查 急性期患儿绝大多数脑电图异常，表现为弥漫性δ波(3周/s以下)及θ波(4～7周/s)慢活动，不对称，可见不对称偶发尖式棘波;重度异常时可见明显不对称，多发尖，棘，尖-慢，棘-慢等病理波，于合并结核瘤或局部脑梗死时可见占位性或局灶性改变：表现为局部δ波，但脑电图的改变无特异性，仅可作为临床的辅助诊断，而对病原的鉴别诊断方面意义不大，而对随访治疗效果，判断预后及后遗症有帮助。
8.对本病的确切诊断应有病原学的依据，最可靠的诊断根据是从脑脊液查见结核杆菌，应尽量争取在未进行治疗以前认真检查，将脑脊液静置后形成的蛋白膜固定于玻璃片上作耐酸染色，可查到结核杆菌。由于CSF细菌涂片和细菌培养检出率较低，皮肤结核菌素试验又不十分可靠，故目前早期诊断多采用聚合酶链反应(PCR)检测CSF中结核菌的DNA，病程6～15天者阳性率为88.8%。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测CSF中结核抗体，病程超过1个月者阳性率达90%以上，以上两项检测同时应用更可提高确诊的可靠性。
典型的结脑诊断比较容易，但有些不典型的，则诊断较难，不典型结脑约有以下几种情况：
①婴幼儿起病急，进展较快，有时可以惊厥为第1症状，
②早期出现脑实质损害症状，表现为舞蹈症或精神障碍，
③早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪者，
④同时合并脑结核瘤时，可似颅内肿瘤表现，
⑤其他部位的结核病变极端严重，可将脑膜炎症状及体征掩盖而不易识别，
⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型，对于以上各种不典型的情况，诊断需特别谨慎，防止误诊。

荷**带

这个还得关键看结核接触史吧！一般这个抗生素治疗无效的情况下不是都得查这个吗？