儿童支气管结核诊断与治疗

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    儿童支气管结核诊断与治疗    赵顺英

    成人支气管结核最常见的感染途径是肺内结核病灶中的结核杆菌直接播散植入支气管黏膜，引起结核病变，因病变主要限于支气管内膜，故也称支气管内膜结核。而绝大多数儿童支气管结核的发生是由于支气管旁淋巴结结核长期侵蚀支气管，经过一定时期后发生淋巴结一支气管瘘，淋巴结内含结核杆菌的干酪样物质经支气管外壁破溃入支气管腔内所致，结核病变涉及支气管外壁到内膜全层，不只限于支气管内膜，故在儿童称之为支气管结核。
    儿童支气管结核是原发性肺结核的最常见并发症。目前由于原发性肺结核的误诊率较高，支气管旁淋巴结结核得不到及时诊治，致使支气管结核的发生率随之升高。又因目前对儿童支气管结核的诊治经验不足，导致病变迁延不愈，遗留肺不张以及支气管扩张等后遗症，造成患儿反复肺部感染以及毁损肺，影响患儿生命质量。本文简要介绍支气管结核的诊断和治疗情况，以期提高支气管结核的诊治水平。

    1 支气管结核的病理表现
    表现为黏膜充血、水肿，淋巴细胞等浸润及结核肉芽肿形成，病变进展时，则发生干酪坏死。干酪坏死可液化、破溃形成黏膜溃疡。结核肉芽肿向管腔内生长可产生管腔狭窄、阻塞，引起肺气肿或肺不张。结核性肉芽组织增生、纤维瘢痕性收缩、弹力纤维破坏使管腔狭窄，造成支气管变形、扭曲及支气管扩张。由于支气管腔的变形和扩张，使肺的代谢及分泌物排泄不通畅，进一步产生肺损毁。

    2 支气管结核的临床表现
    患儿年龄越小，越容易形成淋巴结气管瘘，婴幼儿发生率较高。临床表现为发热和支气管阻塞引起的咳嗽或喘息，咯血不常见。咳嗽可较剧烈，类似百日咳或异物阻塞样性咳嗽；病程长的患儿，咳嗽可不明显，与肺部病变不一致。支气管结核的病程较长，故对于长期发热、咳嗽或喘息尤其是症状持续者，应怀疑支气管结核的可能。此外，可伴有除消瘦、盗汗、食欲减退等全身结核中毒症状。肺部查体可有双相喘鸣音或呼气相喘鸣音，湿性哕音不常见。

    3 支气管结核的影像学表现
    影像学表现对支气管结核的诊断有重要提示意义，肺部CT的诊断价值优于胸片。直接征象包括支气管管壁不规则增厚、扭曲变形、管腔狭窄或腔内阻塞，间接征象包括肺不张和肺气肿等。此外，可有肺部原发结核病灶的实变阴影和支气管旁淋巴结肿大，或实变伴不张等所谓“肺段性”病变以及支气管播散病灶。肺段性病变呈大片均匀或不均匀实变，伴不张时，境界清楚，叶间裂移位。好发部位依次为右中叶、右上叶前段、左上叶、两下叶，右侧多见。随着干酪坏死和结核肉芽肿的消长，一些病例之肺段性病变于几周内消散，部分病例则反复出现，或呈“游走性”。支气管播散病灶为沿支气管分布的小斑片状阴影、树芽征、小叶中心性结节。见图1、图2。

    图1胸片可见右肺气肿，纵隔左移
    图2  胸部CT提示右主支气管阻塞，由肺实变和空洞形成、支气管扩张

    4 支气管结核的支气管镜下表现
    支气管镜检查为诊断支气管结核的重要方法，不仅可直视支气管内病变，同时可进行组织活检和支气管灌洗液结核杆菌检查，也可进行治疗。在支气管镜下看到干酪坏死和(或)肉芽肿病变有助支气管结核诊断，见图3、图4。

    图3支气管镜下可见干酪性坏死
    图4支气管镜下可见肉芽肿

    5 支气管结核的诊断
    临床有发热、咳嗽或喘息等症状者，应怀疑本病，影像学显示支气管腔阻塞、狭窄，支气管旁淋巴结肿大，肺不张
或实变伴不张等，支持本病的诊断。密切结核病接触史、PPD试验阳性以及结核菌检查阳性是临床诊断或确诊支气管结核的依据，其中PPD试验阳性是目前临床上诊断儿童结核病的重要依据。支气管镜检查为发现支气管结核的重要方法，尤其对于PPD阴性或胸部CT未提示支气管病变，有条件者应进行支气管镜检查。
    鉴别诊断：
    (1)反复或慢性肺炎：鉴别要点为影像学表现已及PPD试验结果。
    (2)支气管异物：由于异物可阻塞支气管并引起感染，其CT表现特征与支气管结核类似，又由于受异物的**而产生化脓感染并产生肉芽，异物常常在多次局部治疗后，方得以暴露，与支气管结核的干酪坏死和(或)肉芽肿病变有相似之处，应注意鉴别。由于支气管结核为原发性肺结核的并发症，病人出现原发性肺结核的特征表现即支气管旁淋巴结肿大对于支气管结核有佐证意义，有助于区别支气管异物，更重要的是PPD试验阳性。
    (3)哮喘和咳嗽变异哮喘性：临床上因支气管结核主要以咳嗽、喘息为表现，还应与咳嗽变异性哮喘鉴别，胸片和PPD试验有助于其鉴别。

    5 支气管结核的治疗
    抗结核药物：分强化期和巩固期两个阶段治疗。强化期病情较轻者，采用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺三联治疗，病情重者加用链霉素或已胺丁醇，一般用1--3个月；巩固期继续用异烟肼和利福平6--9个月。
    经支气管镜治疗：对有气道肉芽、干酪坏死阻塞的患儿，可进行经气管镜钳取和灌洗等方法，新型介入治疗如冷冻、电凝、激光等方法的应用可介入治疗。经支气管镜局部直接注入雷米封到结核病灶内，使病灶局部药物浓度达到全身化疗无法达到的高浓度，虽然是表面用药，但通过渗透和局部组织吸收，对结核菌起到直接杀灭的作用，而且作用持久有效。
    总之，我国是结核病高发国家，儿童支气管结核并非少见病。治疗不及时易遗留支气管狭窄和扩张等后遗症，早期诊断和及时治疗对预后有主要影响。避免误诊和漏诊的关键是强调对于有呼吸系统症状的患儿，临床要考虑到支气管结核的可能。对于大多数支气管结核的诊断，长期发热、咳嗽或持续喘息是考虑本病的线索，胸部cT有支气管阻塞和肺门或纵膈淋巴结肿大的表现是支持诊断的重要辅助检查，而密切结核病接触和PPD检查是做出临床诊断的依据。对于疑难结核病或PPD阴性或胸部CT未提示有支气管病变，支气管镜检查和病原学检查以及治疗反应有助于确诊。支气管结核的治疗方案与单纯原发性肺结核不同，因此，对于病程较长，超过1个月，即使胸部CT未提示提示有支气管病变者，应进行支气管镜以协助诊断有无并发支气管结核可能，以早期诊断和治疗。