压 疮 防 治 进 展

c****0

皮肤压疮在康复治疗、护理中是一个普遍性的问题。具有关文献报道每年约有6万人死于压疮合并症。

文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到20%—32%。并发现70岁或70岁以上年龄患者，髋关节骨折发生压疮的为10%。

压疮—发生率(国外有关资料统计)

●住院老年人，发生率为10%—25%。

●急救医院，发生率为9.2%。

●一般医院的发生率为3%—14%。

●患病未入院而在家中治疗发生率为50%。

●压疮病人的护理量增加50%。

压疮:身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死

压疮——发生机理

目前公认的四种因素:压力，剪切力，摩擦力，潮湿。

手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮。

●垂直压力

●压力造成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧

●肌体组织的压力耐受性:皮肤大于肌肉组织

●外部压力作用于皮肤2小时后，肌肉会产生缺血改变

●6小时后肌肉完全变性(文献报道)

●剪切力

剪切力:与组织表面平行的外力，由于剪切力可以使血管发生扭曲(角度的变化)甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。

●剪切力是骶骨压疮的主要原因

●剪切力导致筋膜下及肌肉

内血管扭曲或断裂

●摩擦力、潮湿

●摩擦力——皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力

●潮湿可增加皮肤的摩擦力

●过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大便及小便失禁

●摩擦力与剪切力结合——加速骶骨溃烂

压疮的多发部位

●褥疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位

●褥疮的常见部位为:坐骨(24%)、骶尾骨(23%)、足跟(11%)、外踝(7%)、骼前上棘(4%)

●压疮的分类

●根据组织病理学改变，组织受损范围和深度，压疮可分为IV级:

Ⅰ级:病变局限于表皮和真皮层

Ⅱ级:损伤超出真皮层

Ⅲ级:损伤深度达皮下脂肪组织

Ⅳ级:损伤深达肌层或者骨骼

●根据临床表现，褥疮可分为三期:

Ⅰ红斑期:身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。

Ⅱ水疱期:毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。

I11溃疡期：

●浅度溃疡期:溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白(血液{MOD}障碍)，肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。

●深度溃疡期:浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状:如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。

压疮的防止

压疮的预防重于治疗。

一、预防原则：勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班。

二、应避免的误区：

●不提倡**

●不提倡使用气圈

●不提倡使用烤灯（因使局部缺血缺氧的症状加重）

●正确使用气垫床，透气性差的气垫床不如不用

●保证压疮的湿润，避免干性伤口愈合。传统干性伤口愈合方法使用敷料：使局部活性物质丢失，脱水，疼痛，同时使敷料与伤口粘连更换时使皮肤机械性损伤。现代伤口湿性愈合方法：促进伤**性物质的作用，吸收伤口的毒性分泌物，不易粘连，减轻机械性擦伤，减少伤口感染。

●不提倡使用凡士林纱布，因其透气性差

三、建立褥疮评估表

附表一：

褥疮发生危险因素评估——诺顿评分

参数	身体状况				精神状况				活动能力				灵活程度				失禁情况
结 果	好	一 般	不 好	极差	思维敏捷	无动于衷	不合逻辑	昏迷	可以走动	帮助下可以走动	坐轮椅	卧床	行动自如	轻微受限	非常受限	不能活动	无失禁	偶有失禁	常常失禁	完全大小便失禁
分数	4	3	2	1	4	3	2	1	4	3	2	1	4	3	2	1	4	3	2	1

如果诺顿评分小于14分，则病人有发生褥疮的危险，建议采取预防措施。

附表二：

褥  疮  评  估  单（Braden评分法）

患者姓名：        年龄：        病室床号：            病案号：            护理级别： 入院诊断：                                                        入院日期

病情简介：

申报难免褥疮基本条件评估(基本条件：因病情需要严格限制翻身)： 1、中枢神经系统损伤病人：       □脑卒中       □脑部外伤      □脊髓损伤     □不明原因 2、骨盆骨折                     □有           □无 3、生命体征不稳定               □是           □否 4、心力衰竭皿。                                    □是           □否 5、其他                         （                              ）

申报难免褥疮必备条件评估：                                              得分__________分 评估项目1分2分3分4分 1、精神状态  □清醒              □淡漠          □混乱                     □昏迷 2、大便情况  □能控制            □偶尔失禁      □完全失禁但无腹泻          □完全失禁伴腹泻 3、小便情况  □能控制或留置导尿  □偶尔失禁      □经常失禁                  □完全失禁 4、皮肤感觉  □感觉正常          □感觉异常      □感觉迟钝                  □感觉丧失 5、皮肤状况  □弹性好            □皮肤干燥老化  □脱水或轻度水肿或高热多汗  □中度或严重水肿 6、营养状况  □营养好            □营养稍差      □营养差                    □恶液质

在具备基本条件基础上，必备条件评分超过15分(ICU除去精神状态，评分超过12分)可申报难免褥疮 难免褥疮申报：           □是         □否

院前褥疮情况反馈(包括部位、面积、程度)：

患者或家属意见： 以上报告情况属实，签名为证。 患者或家属签名：                            日期：

报告护士签字：                  报告日期：                   护士长签字： 护理部批复：                    批复日期：                   签字：

院内褥疮情况反馈(包括发现时间、部位、面积、程度)： 当班护士：                    护士长：                      护理部：

患者出科时褥疮转归情况记录： 出科时间_______年______月______日      出科类别：出院□      死亡□       转科□_______ 难免裤疮情况：发生□        未发生□ 已发裤疮情况： 治愈□       好转□___________________________________________________________ 未愈□       恶化□___________________________________________________________

附表三：

皮 肤 压 伤 观 察 表

填报日期：                                      病案号：

科室		姓名		性别		年龄		诊断		病情 评分
患者皮 肤情况		发生部位：
		面积：
		深度：
		渗出：
		其他：
日期

褥疮评估单的使用要求：

1、患者入院时，护士首先对其进行褥疮的危险性评估，仔细进行护理体检，对于符合难免褥疮基本条件（病情需要严格限制翻身）的患者，进行必备条件（如神志、大小便、皮肤、营养等状况）的危险性评分（Braden评分），普通病房患者评分超过15分，ICU除去精神状态，评分超过12分，可申报难免褥疮；并要检查患者有无院前褥疮。对于褥疮发生的危险性高或（和）存在院前褥疮的患者，要及时填写褥疮评估单，制定皮肤护理计划，建立翻身卡，实施有效护理措施，并在护理记录单中详细记录。

2、褥疮评估单先由患者或家属确认签字，再由病区护士长审核签名，最后上交护理部，由护理部到科室核实情况后审批。评估单一式两份，一份护理部存档，一份留于科室保存。

3、住院期间患者出现褥疮危险性增高时，按以上程序进行难免褥疮评估申报。

4、住院期间患者出现新发褥疮：（1）如之前已申报并被批复为难免褥疮，由当班护士在科室保存的褥疮评估单“院内褥疮情况反馈”记录栏内按要求填写，24h内通知护理部；（2）如之前未申报或未被批复为难免褥疮的院内发生褥疮，则列为一项科室护理缺陷，给予严惩，并由当班护士逐项补写褥疮评估单。

5、患者离开病区（包括出院、转科、死亡）时，在相应栏内，记录褥疮转归情况。

预防使用透明贴

治疗使用溃疡贴