儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊治现状和进展

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肺炎支原体（MP）已成为儿童呼吸道感染， 尤其是社区获得性肺炎的常见病原体之一。据文献报道， MP 全球感染率达9．6％ ～ 66．7％不等， 已被认为是社区获得性肺炎（CAP）的第三位病原体， 且有逐年增高的趋势。学者发现， 2007年肺炎支原体肺炎（MPP）的发生率已是1999 年的10 倍， 而且近几年难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）病例也有逐年增加的倾向。现就RMPP 的病因与发病机制、临床表现、诊断、治疗及预后等方面的研究现状和进展作一扼要介绍。

    1 难治性肺炎支原体肺炎的定义
    尽管RMPP 目前尚无确切定义， 但临床基本达成以下共识： ①大环内酯类抗生素治疗效果不佳（正规应用大环内酯类抗生素1 周左右， 患儿病情仍未见好转）； ②患儿合并肺外多系统并发症， 病情重（除严重肺部病变外还伴肺外多系统损害）； ③病程较长（一般可＞ 3 ～ 4 周）， 甚至迁延不愈，而且其中相当一部分是重症支原体肺炎。日本学者最近提出了RMPP 的定义为应用大环内酯类抗生素1 周或以上， 患儿仍表现发热， 临床症状和影像学表现继续加重。

    2 病因与发病机制
    目前认为， RMPP 的发病原因主要与患儿对大环内酯类抗生素耐药， 肺炎支原体肺炎本身的发病机制尤其与免疫学因素的参与、混合感染以及发生误诊误治等有关。
    2．1 耐药机制的参与
    目前治疗儿童肺炎支原体感染的抗生素仍以大环内酯类药物为主， 包括红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素以及地红霉素、泰利霉素等。然而， 近年来已分离到大环内酯类对MP 的耐药株， 提示MP 对大环内酯类抗生素已经出
现耐药， 其耐药机制主要有以下几方面。
    2．1．1 靶位改变这主要是由于基因突变或甲基化所致。核糖体是细菌蛋白质的合成场所， 其组成部分50 S 大亚基的23S rRNA 结构域V 区和Ⅱ区上与抗生素直接结合的碱基点发生突变， 导致抗生素与核糖体亲和力下降， 从而阻止了抗生素抑制细菌合成蛋白质而引起耐药。目前已经明确大环内酯类抗生素如红霉素甲基化基因erm 编码甲基化酶可催化红霉素与细菌结合位点2058 位腺嘌呤发生甲基化或二甲基化，从而影响二者之间的结合而导致耐药。理论上讲， 只含有一个rRNA 操纵子的MP 耐药性可通过点突变获得， 但MP可否与呼吸道混合感染的其他细菌通过转座子或质粒获得erm 编码基因而引起耐药尚未完全明确。并且由于MP 混合感染的发生率较高， 故结合位点的甲基化是目前研究耐药机制的主要热点所在。
    2．1．2 主动外排目前已经明确， mef 基因编码针对14、15元环大环内酯类药物耐药， 但对16 元环大环内酯类及链阳霉素仍敏感， 属于M 表型耐药； 而msr 基因编码针对14、15 元环大环内酯类及链阳霉素耐药， 对16 元环大环内酯类及林可霉素仍敏感， 属MS 表型耐药。其耐药机制主要为基因编码一种特殊的细菌膜蛋白， 该膜蛋白通过耗能过程将药物排出体外从而阻止药物作用于靶位点， 以此降低药物的抑菌作用。
    2．1．3 药物灭活研究表明， 细菌可产生针对大环内酯类抗生素的钝化酶， 破坏大环内酯类抗生素的结构而使其失去抗菌活性， 但对于MP 是否存在此现象尚未有此方面的研究报道。
    总之， 针对MP 对大环内酯类抗生素耐药机制的研究对临床抗MP 治疗及疗效判断具有重要意义， 尤其是混合感染
时MP 耐药机制的变化更值得深入探讨。
    2．2 免疫应答反应异常
    MP 感染后机体产生了强烈的免疫应答反应。关于MPP患儿免疫功能的多项研究结果显示， RMPP 患儿较之病情轻及无肺外严重并发症的MPP 患儿外周血的CD4＋ T 细胞在急性期和恢复期均明显降低， CD8＋ T 细胞明显增高而致CD4＋
T ／ CD8＋ T 比值明显下降， CD3＋ ／ HLA-DR＋、CD3＋ ／ CD25＋表达也下降。由于T 细胞活化下降导致B 细胞增殖分化不能， 继而引起T 细胞辅助的抗原特异性抗体产生障碍； 并且还发现参与免疫调节的重要细胞因子也较病情轻、且无肺外严重并发症的患儿发生明显紊乱， 表现为血清IL-2 水平明显降低， sIL-2R 明显增加且恢复缓慢， 而血清IL-5、IL-6、IL-8、IL-12 、IFN-γ 水平却明显增高， 血清NO 和TNF-α 含量也明显增加。上述这些因素均直接或间接导致患儿机体细胞及体液免疫功能紊乱， 造成肺内炎症进一步加重， 临床病情发展迅速， 短期内快速出现肺部大面积受累， 导致通气／ 换气障碍、呼吸衰竭及全身炎症反应综合征等， 如不及时治疗则会危及患儿的生命安全。
    2．3 MP 合并其他病原体感染
    在MP 感染的同时混合有细菌、病毒的感染并不少见。目前发现， MP 主要是与呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病
毒、肺炎衣原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等病原体混合感染。另外当MP 感染时亦可直接影响患儿的细胞免疫功能， 患儿机体的抗感染能力下降， 一些条件致病菌亦会乘虚而入。
    2．4 误诊误治
    因肺炎支原体肺炎的早期临床表现常不典型， X 线胸片也可无特征性改变， 外周血白细胞计数又处于正常范围或略高于正常， 血清MP-IgM 抗体检测的最佳阳性时间为1 周左右， 不适合早期诊断， 部分患儿早期还可以无呼吸道症状而以其他多系统损伤的表现为首发症状， 故易发生误诊误治，导致病情复杂化而发生RMPP。

    3 临床表现
    RMPP 多数以发热、咳嗽起病， 热型多表现为稽留热，其病情比一般MP 肺炎进展迅速， 可短时间内出现肺部大面
积受累、中到大量胸腔积液、胸膜增厚、肺脓肿、气胸等，严重者可致闭塞性支气管炎、肺不张甚至全身炎症反应综合
征。RMPP 可累及多个肺外器官。Vervloet 等研究发现，MP 感染时肺外损害发生率高达25％ ～ 50％， 其中以血液系
统受累最常见（50％）， 其次为皮肤（25％）、胃肠道（25％）、骨和关节肌肉（14％）、中枢神经系统（1％ ～ 6．7％）、心血管系统（1％ ～ 8．5％）受累。部分患儿开始可以无呼吸道症状而以其他系统的症状起病， 故早期易误诊为病毒性肺炎或其他疾病而使用不恰当治疗方案， 由此延误恰当诊治或使病情复杂化而导致RMPP 的发生， 因此在早期诊断思路上需提高警惕。当MPP 患儿应用大环内酯类抗生素治疗过程中还出现全身多系统损害， 且病情日益加重、影像学表现日益复杂或严重时， 应考虑RMPP 的存在。

    4 诊断
    诊断RMPP 可参考以下标准： ①临床表现病情重或出现严重肺外并发症； ②单用大环内酯类抗生素治疗1 周无反应； ③病程超过1 个月仍迁延不愈； ④符合《实用儿科学》制定的小儿重症肺炎的诊断标准。除此之外， 在临床上各种实验室检查对该病早期明确诊断有重要意义。
    4．1 肺炎支原体培养
    MP 的分离培养和鉴定被认为是MP 检测的金标准。标本来源主要有咽拭子、气管吸出物、肺泡灌洗液等。但由于MP 对培养条件要求苛刻， 需要含胆固醇的特殊培养基，生长缓慢，一般需7--10 d， 作出正确判定需3--4 周， 故常用于科研， 临床应用受到一定限制。
    4．2 血清学检测
    根据研究进展及实用性， 血清学检测依然是目前临床诊断和流行病学调查MPP 的主要手段。血清特异性抗体的检测方法多种多样， 常见的有以下4 种： 补体结合试验（CFT）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、冷凝集试验及间接凝
集试验。其中ELISA 方法敏感性高、特异性强， 且快速、经济， 为目前诊断MP 感染的一种实用而可靠的血清学方法，已被各医院广泛采用。
    MP 感染后可诱导体液免疫反应， MP-IgM 是机体出现较早的特异性抗体， 它在7 ～ 10 d 产生， 第3 ～ 4 周达高峰，以后逐渐下降， 一般在2 ～ 4 个月消失； MP-IgG 在MP-IgM产生之后出现， 效价在1 个月左右达高峰， 持续时间长达6个月之久， MP-IgG 抗体阳性对早期诊断意义不大， 但可用于回顾性诊断和流行病学调查； MP-IgA 出现较MP-IgM 稍晚， 但持续时间长， 特异性强， 如果同时测定MP-IgA、MPIgM可起到一定的互补作用， 提高早期诊断的价值。双份血清定量检测MP 抗休克服了MP 抗体高峰出现时间早晚不一的个体差异， 弥补了因患儿年龄小、免疫力低、病程短以及感染轻等因素的影响， 以及克服仅凭单份血清抗体检测可能漏诊的问题。同时， 通过分析双份血清抗体的检测结果， 可以根据MP-IgG 和IgM 出现及增高的时间， 推测可能受感染的病程。这种方法更为敏感， 精确性、特异性高， 在临床上具有较高的实用价值。
    2007 年中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会制定的儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）中推荐确诊MP 急性感染应强调双份血清（间隔2 周）恢复期抗体滴度上升4 倍或下降至原来的1/4 或MP-IgM 抗体滴度持续＞ 1 ∶ 160 。
    除检测MP 特异性抗体外， 尚有文献报告在MP 感染的急性期和恢复期均可测到血清P1 蛋白抗体， 原理仍与其发
病机制有关。MP 通过其表面P1 蛋白黏附于宿主细胞而产生致病作用。目前认为， MP 的170 000 多肽可能是MP 主要
致病物质即为黏附因子P1 蛋白， MP-P1 蛋白黏附于呼吸道上皮细胞是MP 繁殖和致病的先决条件。
     4．3 聚合酶链反应（PCR）
     PCR 具有实验时间短、特异性和敏感性高等特点。国外文献报告， PCR 法的敏感性为80．6％， 特异性为89．3％。PCR-MP-DNA 法具有特异性强、敏感性高、无交叉反应的特点， 需时8 ～ 10 h， 可用于早期诊断， 但操作复杂， 需用同位素， 因而限制了临床使用。FQ-PCR 则联合应用了PCR 的DNA 高效扩增、高特异性的探针和定量分析的光谱技术，不仅可为早期诊断提供依据， 还可用于判断疗效， 但是它对实验室的条件要求较高， 一般医院实验室难以满足。所以各种PCR 技术在我国目前仍仅限于实验研究， 尚不可能也不提倡在临床诊断中普遍应用。
    4．4 影像学
    MPP 的肺部X 线异常率明显高于肺部体征阳性率， 其表现呈多样性， 病变以单侧为主， 其中以下肺最多， 右侧多于左侧， 有时甚至是大片的阴影， 有一定的游走性。另外RMPP 还常伴有中到大量的胸腔积液。CT 表现为斑片状或
大片阴影， 查高分辨率CT（HRCT）可见马赛克灌注征象、单侧肺透亮度增加。RMPP 的影像学改变比较明显， 常表现为大病灶肺炎和单侧或双侧胸腔积液等。
    4．5 纤维支气管镜
    可见病变部位的支气管黏膜充血水肿， 还有多少不等的黏性分泌物附着， 部分支气管通气不畅， 管壁黏膜小结节样突起， 管腔开口狭窄。因此纤维支气管镜也可作为该病诊断的手段之一。

    5 治疗与预后
    5．1 抗生素的合理应用
    大环内酯类是目前治疗MP 感染的首选药物。但RMPP患儿往往对所用药物产生耐药而表现疗效不佳， 并可能存在混合感染， 临床表现为持续发热， 病情较重。在选用抗生素时要考虑其发病原因、机制和肺炎支原体血症的存在。由于
肺炎支原体血症患儿红霉素有效血浓度明显高于阿奇霉素，前者疗效优于后者， 因此在肺炎支原体血症时选用红霉素的理由较阿奇霉素更为充分。还要注意的是， 由于MP 抗体存在于感染后的多个时相， 因此治疗的起始点应改为血清学检测滴度≥ 1 ∶ 160， 而不能仅凭血清检测阴性或阳性来决定是否用药。
    由于RMPP 患儿对常规使用的大环内酯类抗生素产生耐药和病情较重， 常需联合用药。近年来临床上应用大环内酯
类药物联合利福平治疗RMPP 并不少见。利福平是临床常用的抗结核药物， 能够抑制敏感细菌的核糖核酸聚合酶活性，
从而阻断核糖体的合成， 与大环内酯类抗生素共同作用在蛋白质合成的不同阶段， 因而对肺炎支原体有着协同的抑菌作用。临床应用结果已显示， 对反复发热、咳嗽、病情迁延，并且合并有肺外器官损害时， 小剂量、短疗程应用利福平的疗效较单一应用红霉素或阿奇霉素为佳， 能缩短病程， 且未发现有明显的不良反应。如RMPP 是因混合感染所致时， 需要考虑联合抗细菌、抗病毒和抗真菌药物一起应用。
    5．2 肾上腺糖皮质激素的应用
    尽管重症MP 感染时使用肾上腺糖皮质激素存在一定的争议， 但当RMPP 出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张
或有肺外并发症时可以应用肾上腺糖皮质激素已基本达成共识。有研究表明， MPP 患儿初发和恢复期血清中可溶性细
胞间黏附分子（sICAM-1）较正常组明显增高， 糖皮质激素药物能够抑制sICAM-1 表达， 从而阻断相关的免疫学发病机制。在有效抗生素使用时， 激素用法为： 氢化可的松或琥珀酸氢化可的松5 ～ 10 mg/（kg·d）或**0．1 ～ 0．25 mg ／（kg·d）， 静滴； 或**龙1 ～ 2 mg ／ （kg·d）， 分次口服，3 ～ 5 d 为1 疗程。Tamura 等对6 例RMPP 患儿应用甲基**龙30 mg ／ （kg·d）静脉点滴， 连用3 d 后发现， 所有患儿均在用药后14 h 内体温降至正常， 临床症状和影像学表现也大为改善， 还缩短了住院天数， 减少了RMPP 的发生，而且未发现激素的不良反应。Lee 等对15 例RMPP 患儿采用了**龙1 mg ／ （kg·d） 口服， 连用3 ～ 7 d， 也取得了同样明显的临床疗效。值得注意的是， 仔细分析应用糖皮质激素治疗RMPP 获得如此显著临床疗效的原因可以发现， 使用激素的时间均在患儿发病后1 周或10 d 左右， 并且都表现出免疫反应紊乱的症状如白细胞和淋巴细胞计数均较入院时下降， 部分患儿血小板计数也有下降， 尿β2微球蛋白明显升高， 应用激素后这些指标均伴随临床症状的改善而恢复
正常。至于RMPP 患儿使用激素的剂量、使用途径和疗程，还需进一步开展较大样本量的前瞻性的临床研究。但糖皮质
激素临床使用的成功经验也进一步证实了免疫机制的参与可能导致了RMPP 的发生。
    5．3 纤维支气管镜的应用
    肺不张是RMPP 常见的肺内并发症， 以往对于儿童肺不张以抗炎对症治疗为主， 往往病程长， 疗效欠佳。纤维支气管镜可以直接到达病变局部， 清理黏液栓， 减少阻塞， 减轻炎症反应， 对改善RMPP 的预后可起积极作用。经纤维支气管镜镜下灌洗治疗可挽救RMPP 患儿的生命， 也可使临床对RMPP 的影像学大片状阴影迅速吸收成为可能。
    不过由于纤维支气管镜的技术条件要求高， 费用相对较高， 风险相对较大， 也制约了它在儿童RMPP 的应用。
    5．4 支持治疗和对症处理
    由于RMPP 的发病机制有多种细胞因子参与， 因此当机体损伤较迅速且较严重时， 除了对症处理外， 还可以加用丙种球蛋白或细胞免疫调节剂等支持治疗。
    尽管RMPP 病情严重且迁延， 但如果能及时发现、早期诊断， 并在联合应用有效抗生素同时适当加用激素治疗， 大多数患儿预后较好。