影响儿童哮喘治疗依从性的原因及对策

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影响儿童哮喘治疗依从性的原因及对策
上海交通大学医学院附属新华医院儿童医学中心呼吸科 高茵茵 鲍一笑*

哮喘是儿童期最常见的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致气道反应性增高，出现广泛多变的可逆性气流受限，引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽症状。近年来，儿童哮喘发病呈明显增高趋势，2000年全国31省市0-14岁儿童哮喘流行病学调查结果显示患病率平均为0.5%-3.34%（上海接近5%，黄浦区7.93%）。GINA方案提出长期、持续、规范化和个体化的哮喘治疗原则，吸入糖皮质激素是目前最为有效的药物。但真正遵循GINA方案进行ICS正规治疗的患者只有6%，国外资料报道哮喘患儿ICS用药依从性水平在18%-65%之间，绝大多数依从性低于50%。哮喘患者长期使用ICS的比例低，已成为成为哮喘控制不佳的主要原因。在慢性病的长期治疗当中依从性是重要问题，尤其是儿童如不能按照医嘱用药，可导致哮喘的反复发作，影响预后。在此，本文对儿童哮喘治疗依从性较差的原因进行剖析，寻求可行的解决方案，为更好的管理儿童哮喘提供依据。

    一. 儿童哮喘用药依从性较低原因分析
    儿童哮喘用药依从性低的原因，主要来自患者本身和医生这两个方面，在此，我们分别对这两方面进行详细分析。
    1. 患者方面依次为：
   （1）对哮喘的认识不足：这是造成儿童哮喘依从性低最直接也是最主要的原因。儿童哮喘的治疗取决于家长的认知，其家长对哮喘疾病知识不了解，错误地认为哮喘病只要不发作就是治愈，或是仅在哮喘发作时用药治疗，忽视哮喘缓解期的长期用药计划；
   （2）对激素的恐惧：多项调查均表明，由于担心激素治疗产生副作用导致儿童哮喘治疗依从性低在各项原因中所占的比例均在70%左右。对ICS治疗的抵触心理令家长未能督促儿童坚持治疗；
   （3）用药方法不当：哮喘治疗的效果与药物吸入方法密切相关，吸入糖皮质激素给药剂型有气雾剂、干粉剂，儿童特别是学龄前儿童要掌握各类药物装置吸入疗**确操作要领有一定难度，加之患儿不配合等因素，使得患儿因吸入药物方法不正确而疗效不明显，廖祥福在对256例哮喘患儿治疗依从性的调查中得出，治疗非依从组正确掌握吸入方法比例仅为33.9%，与依从组88.6%相比差异有统计学意义；
   （4）用药时间长：哮喘需要长期治疗，因不能够长时间坚持用药或因各种原因遗忘导致不能完全遵照医嘱用药；
   （5）经济原因：哮喘用药是一个长期持续过程，对于经济条件不理想的家庭或地区而言，长期的用药所致的经济负担也是导致患儿依从性差的原因之一，其所占比例大多在10%左右。

    2. 医生方面依次为：
  （1）就医时医生指导不够：作出哮喘诊断时，医生未向患者详细解释哮喘本质及发病原因、治疗方案及用药安全性、脱离过敏原方法以及复诊随访计划等，使得患者治疗之初缺乏一个个体化诊疗方案，患者认识的不深刻极有可能导致对诊疗的不依从；
  （2）哮喘知识普及不够：国内外多项研究均表明，哮喘教育对提高儿童哮喘治疗依从性有确切的作用。然而，目前尚缺乏一种相对完善覆盖面广的哮喘管理体制，绝大多数患者处于散在分布，定期接受哮喘知识培训的可能性较小；
  （3）随访制度不完善：国内张晓宁学者对727名哮喘儿童进行的随诊调查表明，727人中随访10次以上者仅占4.7%，随访5次以上者为8.4%。儿童哮喘是一个慢性疾病，长期用药需要定期随访，而随访可以对用药方法是否正确进行指导，对药物疗效进行评估，对药物品种和剂量进行调整，对患儿的治疗进行督促和鼓励，是增强顺应性的重要措施；
  （4）选用药物不当：儿童哮喘应根据年龄不同，选用不同类型的药物，否则将会导致摄药困难，并最终影响疗效，进而导致依从性差；
  （5）基层诊治水平有限：绝大多数哮喘患者初次就诊并非是在专科哮喘门诊，接诊医生对哮喘本身认识不足、误诊、治疗方案不规范均有可能导致患者停用药物，进而降低诊疗依从性。

    二. 提高儿童哮喘治疗依从性策略
    面对儿童哮喘治疗依从性低的现况，需要针对各项原因，多管齐下。具体对策如下：
    1. 重视初诊：
    哮喘发病因素复杂，家长对哮喘认识不足，因此在第一次接触患者时，需建立哮喘患儿档案，客观准确地判断病情，耐心进行正确的用药方案讲解，树立哮喘可防可治的观念，讲解激素用药安全性、必要性和优越性，说服监护人消除对药物副作用的顾忌，使家长以科学的态度，良好的耐心配合治疗，这是提高依从性的关键；
    2. 正确指导：
    应用讲解、示范、练习等方法对患儿家长进行吸入疗法的训练，使其掌握正确的药物吸入要领和技巧，选用适合年龄特点的药物剂型进行治疗。 告知家长必需有专人督促患儿用药，帮助制定规范详细的书面个体化治疗计划，及时提醒调整用药、长期坚持。此外，还应指导家长做好家庭管理和监测，正确使用峰流速仪和坚持记录哮喘日记，关注病情变化；
    3. 加强随访：
    国外一项对2185名哮喘患儿进行的研究表明，70%~87%的患儿在随访3次后哮喘达到控制，89%~98%的患儿在随访6次后达到控制。完善的随访制度对提高儿童哮喘依从性有着重要的作用。因此，在建立哮喘首诊档案时，应留取患儿联系方式，由专业医护人员与家长长期保持电话联系，并根据患者具体情况，嘱其1周、1月或3月定期复诊，确定患儿是否按照方案坚持用药，吸入方法是否正确，并及时掌握患儿病情变化，根据不同情况适时调整用药方案，解决在治疗中可能出现的各种问题。
    4. 加强宣教：
    教育和管理是哮喘治疗中必不可少的一个关键环节。应充分发挥“哮喘学校”的作用，定期开展哮喘科普讲座，医患交流，发放哮喘知识手册等，使患儿家长不但了解哮喘病因及发病机理，而且认识到治疗的必要性；设立哮喘热线、网站与对诊断持怀疑态度及顾忌激素治疗安全性的家长随时沟通，正确实施治疗；也可以联合社区医院、地方医院定期开展哮喘患儿家长座谈，张贴宣传资料等协助家长对患儿进行监督指导，第一时间对急性发作患儿进行处理、转诊。