临床应用活性维生素 D 亟需关注的 问题

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临床应用活性维生素 D  亟需关注的 问题
张倩 陈靖
复旦大学附属华山医院肾病科，上海，200040
活性维生素 D 是由皮肤、 肝脏及肾脏共同代谢产生的人体重要类固醇激素。 慢性肾脏病 （CKD）
患者由于肾结构和功能被破坏，普遍存在维生素 D 缺乏。美国一项单中心研究显示，71%的 CKD3
期患者、83%的 CKD4 期患者及 97%的维持性血透患者 25(OH)D3 血浓度低于理想水平。
国外指南推荐在 CKD3-5 期患者中检测血清 25(OH) D3 水平判断有无维生素 D 缺乏， 并根据基
线水平和治疗干预情况进行重复检测， 建议采用对一般人群建议的方法纠正维生素 D 的缺乏和不足，
但国内临床上还缺乏足够的重视。目前认为，当血中 25(OH)D3 低于 25 nmol/l 时，存在维生素 D
缺乏；血中 25(OH)D3 低于 50–80 nmol/l，提示维生素 D 不足。普通人群中的研究证实，补充维生
素 D 可以降低肿瘤风险，但是没有证据证实补充维生素 D 到某个水平可以减少死亡率。而 PTH 影
响因素较多，单纯以维持 PTH 在正常的维生素 D 水平作为靶目标并不合适。维生素 D 水平靶目标
或者维生素 D 过量的水平目前尚无定论。是否需要检测维生素 D 水平，何时检测，检测的频率以及
靶目标都需要个体化。
近来研究表明，普通社区人群中维生素 D 缺乏是导致蛋白尿的***危险因素，给予 CKD 患者
帕立骨化醇治疗可显著降低尿蛋白，延缓肾脏病进展。在 Zeeuw 报道的一项随机、双盲、有安慰剂
对照的临床试验中， 281 名糖尿病肾病、 CKD2-4 期、 已应用阻断 RAAS 治疗的患者， 分别接受 1μg/d、
2μg/d 帕立骨化醇及安慰剂治疗。结果提示 2μg 帕里骨化醇组有明显的 24h 尿蛋白下降，但同时伴
有血压下降（0 到-10mmHg）和 eGFR 的降低（0 到-6mL/min/1.73m2）。尽管撤药后血压及 eGFR
均恢复至原水平，活性维生素 D 是否对肾功能存在影响仍值得关注。新近发表的一个研究显示，帕
立骨化醇增加血肌酐水平以及尿肌酐的排泌， 但是对肌酐、 尿素和碘酞酸盐 iothalamate 的清除没有
影响，对 GFR 没有影响。这就提示，活性维生素 D 可能影响肌酐代谢，评估活性维生素 D 是否对
肾功能影响，不宜采用临床上最常使用的基于血肌酐 GFR 公式。此外，补充活性维生素 D 后可能
导致低 PTH、高磷血症、高钙血症，尤其是高钙血症、高尿钙发生率显著增加。尽管相关研究提示
小剂量活性维生素 D 对上述指标影响较小，且减少剂量或者停药后改善。对于非透析的 CKD 患者，
长期应用活性维生素 D 治疗尿蛋白、肾功能以及疾病进展的影响还需要更大样本、更深入的临床研
究。
有关活性维生素 D 在骨矿物质代谢中的应用， 2009 年 KDIGO 指南推荐在 CKD 3-5 期非透析患
者中，如 PTH 水平高于正常上限，首先应评估是否存在高磷血症、低钙血症或维生素 D 缺乏，如有
上述症状应限制饮食中磷的摄入、使用磷结合剂、补充钙片和/或天然维生素 D；如纠正了可调控因
素后 PTH 仍进行性升高且持续维持在正常上限以上，建议使用骨化三醇或维生素 D 类似物。
对于进入透析的 CKD 5 期患者 PTH 升高时，建议使用骨化三醇或维生素 D 类似物、钙激动剂、
或联合用药，降低 PTH 水平；由于随着 CKD 的进展，PTH 的平均值及上限范围是增加的，而且不
同 PTH测量方法影响 PTH 水平， 因此 KDIGO 工作组建议透析患者 PTH 应该维持在正常上限的 2～
9 倍，这较 2003 年 K/DOQI 指南显著拓宽 PTH 的范围。
过度使用活性维生素 D 及其类似物可使 PTH 过度抑制， 可能导致低转化型骨病的发生。 使用过
程中需严密监测血钙、磷及 iPTH 水平。若发生高磷血症，首先应当积极降磷，建议活性维生素 D
中华医学会肾脏病学分会2014年学术年会 专题发言
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及其类似物减量或停用。若发生高钙血症，建议活性维生素 D 及其类似物减量或停用。如果 iPTH
水平降至正常值高限两倍时以下，骨化三醇、维生素 D 类似物和(或)钙敏感受体激动剂应减量或停
用。
总之，活性维生素 D 的治疗指南是基于其对骨矿物质代谢的影响而制定，维生素 D 的其他作用
还未纳入临床评估的范畴，因为缺乏足够的临床证据，这将是今后维生素 D 临床研究的重点。有关
活性维生素 D 治疗时机、治疗目标、剂量和疗程、副作用仍有很多争议，对骨病的影响也未知，这
仍需要大量的临床和基础工作加以证实。
中华医学会肾脏病学分会2014年学术年会 专题发言

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