腹型过敏性紫癜误诊10例分析

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过敏性紫癜（HSP）是儿童一种较常见的小血管变态反应性炎性反应，临床表现为皮肤瘀点、瘀斑、关节肿痛、腹部症状及肾脏损害［1］。以胃肠道症状为首发或主要表现时，易误诊误治，常误诊为急性胃肠炎，肠系膜淋巴结炎，腹痛严重者易误诊为消化道穿孔、急性阑尾炎、肠梗阻等，甚至导致手术探查。我科2004年至2009年共有10例以胃肠道症状为首发的HSP患儿被早期误诊，现分析报告如下。
　　1 临床资料
　　本组病例男6例，女4例，年龄4～10岁，误诊时间3～6天。误诊为肠系膜淋巴结炎5例，急性阑尾炎2例，急性胃肠炎3例。
　　2 典型病例
　　例1，男，5岁，因阵发性腹痛2天，加重伴恶心、呕吐1天，在家以"急性胃肠炎"口服药物治疗效差，来诊。查体：T 37?4 ℃，咽部充血，腹软，脐周轻压痛，肠鸣音正常存在。腹部彩超示脐周肿大，淋巴结（1?6 cm×1?7 cm）,血WBC 11?0×109/L。诊断"肠系膜淋巴结炎、急性上呼吸道感染"，给予抗炎、抗病毒、解痉剂及腹部理疗3天，效果差，腹痛剧烈，痛时哭闹不安，仔细查体，发现左小腿外侧2个紫色斑点，考虑HSP，给予强的松口服，腹痛迅速缓解。
    例2,男，8岁，因发热、腹痛、呕吐2天就诊，外科门诊诊断"急性阑尾炎"。家长要求保守治疗，门诊输液3天，症状无缓解，到儿科就诊。查体：T 37?5 ℃，腹软，右下腹压痛，无反跳痛。腹部彩超示脐右肿大淋巴结；血WBC 12?5×109/L。拟诊"急性阑尾炎，腹型HSP待排"入院观察。给予抗炎治疗，同时加用强的松口服，腹痛迅速缓解，按HSP治疗至第4天，查体时发现左前臂肘外侧3个紫红色斑点，确诊为HSP。
　　3 讨论
　　3?1 误诊原因 （1）误诊为肠系膜淋巴结炎，主要原因为有"急性上呼吸道感染"的症状与体征；腹痛重，体征轻；腹部彩超示有肠系膜淋巴结肿大。按以上特点均支持诊断肠系膜淋巴结炎，而对抗炎、解痉治疗效果差，没有引起足够重视。查体欠仔细，没有发现皮肤紫癜；（2）误诊为急性阑尾炎，为胃肠道症状重者，右下腹有固定压痛点。但病儿腹痛剧烈程度与压痛程度不符，腹痛剧烈难忍，但腹部体征轻，仅有轻度压痛，无明显的腹肌紧张和反跳痛，症状、体征分离是腹型HSP的重要特点［2］。抗炎治疗效果不佳，未引起外科大夫重视；（3）辅助检查观察欠仔细。彩色多普勒超声在皮肤紫癜出现前可显示受累的肠管阶段性扩张，肠壁增厚，黏膜粗糙，肠腔狭窄，增厚肠壁血流丰富，也可显示肠系膜淋巴结大及肠间隙积液［3］。彩超人员仅满足于发现淋巴结肿大，没有注意到肠管的变化。
　　3?2 体会 （1）临床医师应加强对腹型HSP的认识，对腹痛重、体征轻的患儿要高度警惕HSP的可能；（2）接诊时，除详细询问病史外，认真仔细查体是关键。发现四肢有紫癜有确诊意义；（3）对应用抑酸剂、黏膜保护剂、解痉剂治疗效果不佳者，应及早使用肾上腺皮质激素［4］，对缓解和控制腹痛有较好效果，也支持腹型HSP的诊断；（4）加强与彩超室人员沟通，提醒注意彩色多普勒超声下肠管的变化，有助于临床诊断。