抗生素应用中应注意的问题

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    抗生素应用中应注意的问题

    规范抗生素使用已经刻不容缓，儿科医师应该严格执行卫计委《抗菌药物临床应用指导原则》及相关管理规定；强调抗生素使用的分级管理制度；重视病原学检查和不断提高其快速诊断技术水平；还要充分利用我们的临床分析能力和诊治经验判断患儿是否存在抗生素使用指征。
    1．利用临床分析和常规检查初步判断感染性质：短期发热患儿大多为预后良好或自限性感染性疾病，但也可能是危重感染的早期表现。根据其临床表现，结合常规和炎症指标的快速检查，可帮助我们做出初步判断。例如，卡他症状严重者多为病毒性感冒；特殊皮疹及其与发热的关系分析有助于临床诊断麻疹、水痘、风疹、手足口病、幼儿急疹和猩红热等疾病；根据大便性状(黏液脓血便与水样或蛋花样便)和大便常规检查就可判断是细菌还是病毒性感染或非感染性腹泻等等；当伴有精神萎靡、嗜睡、面色苍灰等中毒症状时则需进一步病原学检查，在婴幼儿病例更应高度警惕泌尿系感染和中枢神经系统感染。儿科医师应该不断学习和总结临床经验，提高识别和判断能力。笔者在临床实践中就发现，曲霉菌肺炎患儿存在疾病早期c反应蛋白(CRP)和白细胞总数／中性粒细胞数(WBC／N)增高不明显而外周血杆状核粒细胞显著增高的现象。
    血常规是临床医师最常采用的检查。WBC／N增高伴核左移提示细菌感染和炎症反应；WBC／N降低提示病毒感染；若并存其他二系下降，应高度警惕感染并发病如噬血综合征；白细胞总数／淋巴细胞数(WBC／L)增高提示病毒感染，若进一步检查细胞形态学发现异形淋巴细胞增高即可临床诊断传染性单核细胞增多症或传染性单核细胞增多症样综合征；WBC／L下降应询问高危因素，警惕HIV感染或先天性细胞免疫缺陷；血小板减少应警惕DIC、并发噬血综合征或脓毒症。CRP是最常采用的炎症指标，应该充分利用。但应注意CRP一般在感染后24 h内可能无反应，应强调重复动态监测。目前微量血检测超敏CRP已较广泛应用，其敏感性更高。
    2．重视病原学检查：儿科医师应重视病原学检查，如果疑为细菌感染，应首先送检细菌培养及药敏试
验，以明确致病菌及敏感药物，尤其是长期低热、反复黏液脓血便腹泻和反复泌尿系统感染的患儿，门诊患儿亦应如此。为提高细菌培养检出率，建议：
    ① 多次重复采样(最好在发热前，或寒战或发热初期采集血样)，且样本量要足(儿童血培养需血量2～5 ml，每减少l ml，阳性率减少3％--5％)。最好在抗生素使用前采样；如果患儿已经使用抗生素，最好停用抗生素2～3 d后采样；
    ② 多部位采样(血液、各种体液或积液、骨髓、分泌物或组织)；
    ③ 婴幼儿的中段尿培养常可反应菌血症病原，采样容易，家长易接受。取晨尿的前一天应限制水摄入量以提高阳性率。可以连续数天采样；
    ④ 多种类型培养：普通茵培养(一般培养3 d)，真菌培养(一般培养7 d)，厌氧菌培养，结核培养等。另外，细菌涂片虽不能获得明确病原和药敏，且阳性率低，但有助于快速初步判断；某些病原茵的特异代谢产物如曲霉菌的半乳甘露聚糖(GM)、特异性细菌抗原、抗体和基因检测有助于明确病原。
    3．严格掌握抗生素使用指征：在未明确致病菌前，原则上不宜应用抗生素，以避免盲目用药。在获得病原检查结果前，可根据患儿病史，临床症状和体征以及感染部位，并结合当地常见致病菌类型，流行病学状况，进行经验性应用抗生素。一旦有细菌培养和药敏试验结果，即应调整治疗方案。如果重症病例经验性用药后未能获得细菌学证据时，应根据既往抗生素使用史及其疗效分析、症状体征与超声影像学检查病灶变化和炎症指标等变化判断疗效与可能的致病原谱，及时调整抗生素方案，尽快缩减抗生素使用数量和覆盖范围。同时，在调整抗生素之前，仍应重复细菌培养和细菌产物等检查。
    4．掌握致病菌谱及其耐药动向，避免过多预防性用药、无指征用药、长时间用药和高起点用药：儿科医师首先应该关注各省级细菌耐药监测网和重点城市重点医院细菌耐药监测点发布的信息资料，掌握常见致病菌和所在区域流行菌株的耐药动向，这些资料有助于我们经验性合理选择抗生素。应掌握外科术前用药的时机和剂量；避免病毒性感染患者应用抗生素。使用抗生素一定要有足够证据，若长期发热患儿未明确病因前使用抗生素就有可能失去明确病原诊断的机会，增加进一步有效治疗的难度。大多数感染性疾病的抗生素使用时间一般至临床症状消失后3--5 d，某些特殊病原如金黄色葡萄球菌或耐药茵感染和严重感染如败血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和深部真菌病等则需延长治疗时间。在选择抗生素时，应避免轻症感染选用高级抗生素和频繁更换药物。
    5．联合使用抗生素时，应有明确指征：
    ① 机体存在严重感染或混合感染，单用一种抗生素难以控制；
    ② 有易发生耐药的细菌感染又需长期治疗的慢性感染；
    ③ 长期应用广谱抗生素时为防止发生二重感染可考虑联合预防性应用抗真菌药；
    ④ 联合用药可使毒性较大的药物剂量得以减少；
    ⑤ 一般抗菌药不易渗入感染部位的感染。联合用药时应充分考虑到药物联合应用的合理性、有效性和安全性。
    6．抗生素的安全用药：在选用抗生素时应注意结合患儿病理生理特点，考虑药物在体内的代谢特点。对于有肝肾疾病的患儿，应综合各方面因素来决定给药的最终剂量、次数和方式，以确保安全有效用药。要重视抗菌药物血药浓度监测，及时调整用药剂量，避免长期使用造成体内药物蓄积中毒，损害脏器功能。
    7．诊断性治疗：诊断性治疗是根据所怀疑的可能病原，进行相应抗病原治疗，通过观察疗效(发热和病情、病灶及实验室检查变化)，以最终疗效排除或确定诊断的方法。其基本原则是，一般在无法确定病原时采用；最好简化治疗方案，尽可能避免同时多种病原治疗；不放弃病原学检查，治疗过程中仍需重复病原学监测。临床上，主要根据患儿临床资料综合分析来选择诊断性治疗方案。例如，发热伴**性咳嗽，肺部体征轻微，胸片示大片淡漠阴影；或患儿连续多天使用青霉素或头孢霉素类抗生素无效；或者有明确非典型微生物感染(同病房患儿)接触史，可诊断性应用大环内酯类抗生素。高度怀疑结核病或真菌感染者，可诊断性应用抗结核或抗真菌治疗。


方峰，华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科学系    中华儿科杂志2011年2期