面对不典型的矛盾病机——高热寒战1个月

宇**风

老叶（浙.玉坡下人）(2083931156)  7:15:32
高热寒战
1个月面对不典型的矛盾病机——高热寒战1个月

诊断现场男患，39岁，1992年 11月 15日初诊。
患者素体强壮，极少生病。发病前半月，情怀不畅，以洒遣忧，眠食渐差，精神不振。—日，感觉渐渐恶寒，周身酸懒，体温
38.5℃，入夜即高热寒战，体温升至 39.5℃。一医谓客寒包热，予柴葛解肌汤 2剂，服后大汗淋漓，体温降至 38℃，但数小时后又反
弹上升。更医谓发汗不解，舌苔黄厚腻，当属湿温，予甘露消毒丹加青蒿、佩兰，连服 4剂，黄厚腻苔不退，体温 39—39.5℃，且畏寒、汗出、心慌。三更医，诊为阳虚感寒，投麻黄附子细辛汤，加红参，仅服 1剂，畏寒、汗出、心慌即止，体温降至 38℃。但次日高热寒战又起，体温升达 40℃。四更医，因其胃脘满闷、压痛，舌苔灰黄腐腻，诊为邪伏募原，投达原饮加味 2剂，诸症不减。如是卧床不起 12天，因血象大幅度上升，恐有不测，乃收住入院用西药治疗。
B超示：肝左叶有 5.5cm9.5cm炎变区。西医诊断：肝脓肿。西药用氨苄青霉素、庆大霉素、灭滴灵等静脉滴注 7天，配服清热解毒泻肝通络、豁痰利水中药 7剂，体温不降；乃加用氢考，体温陡然降至 37℃以下，但停用氢考几天后又波动在 38.5—39.5℃之间，血象仍居高不下。西医认为已经化脓，欲行肝脏穿刺抽取脓液，患者惧而不从，要求中医会诊。刻诊：体温 39℃，面色苍白而晦暗，瘦骨嶙峋，体重已减轻 7kg，精神萎顿；上午渐渐恶寒，下午、夜间潮热多汗，心下痞满闷胀、拒按，口中有腐秽味，纳呆，大便稀，小便黄
少，舌质黯淡，左侧有瘀斑，苔灰黄厚腐腻，脉濡数。
    辨证论治[学生乙]西医的肝脓肿，又称肝脓疡，相似于中医的“肝痈”。本例到底是不是肝痈呢？《简明中医辞典》解释肝痈：“多由肝郁化火，气滞血瘀，聚而成痈；或由积湿生痰蕴蒸而成。初起期门穴处隐痛，渐右胁胀痛，拒按，不能右侧卧，常恶寒发热，脉象弦数；继则局部胀痛增剧，胁肋胀满，身热不退；如迁延失治，则脓肿破溃，可咳吐或下利脓血……”观本例除了高热寒战之外，其他症征均与肝痈大相径庭，所以袭用清热解毒、泻肝通络、豁痰利水等治疗肝痈的套方套药了无寸功。老师强调辨病与辨证相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，并经常告诫“观其脉证，知犯何逆，以法治之，千万不要对号入座”，这又是很典型的 1例。本例既不像中医的肝痈，也不像西医的肝脓肿，西医的诊断是否有误？
[老师]无误。西医诊断是依据B超来的，而 B超对肝脓肿相当敏感。大家知道，肝脓肿发病率较低，而误诊率较高（特别是初期）。在
B超未投入临床使用时，误诊率更高。过去有的病例是在死亡之后，经尸体解剖才发现为肝脓肿的。据临床所见，肝脓肿的病变部位一般是在肝的右叶，其临床症征与中医的肝痈很相似。而本例肝脓肿却发生在肝的左叶，其具体病位是在剑突之下，即中医所称的“心下”。所以患者心下痞满闷胀、拒按。如果单就这一症状讲，倒颇相似于《伤寒论》的小结胸，“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。
[学生甲] 为什么不试投小陷胸汤呢？
[老师]局部症征颇相似于小陷胸汤证，即痰热结胸证，从整体上看却不是患者高热寒战迁延 1个月，汗之不解，仍淅淅恶寒，潮热多汗，口有腐秽味，大便稀，小便黄少，苔灰黄厚腐腻，脉濡数，显然是湿温证。但屡用宣通、芳化、淡渗等法乏效，必有隐藏于深层的病机。其面色苍白晦暗，舌质黯淡有瘀斑，络脉瘀阻可知；而曾用大辛大热的麻黄附子细辛汤加红参，不仅未加重病情，体温反而有所下降，则提示其暗寓有阳虚这一体质病因。由此可见，该病乃是阳虚湿温证。
[学生乙]温病学教材上没有“阳虚湿温证”，古代文献上是否有记载？
[老师]病名似未见到，但有类似此证的医案记录。而当今临床上，此证并不罕见，本案便是。考虑为阳虚气滞，湿热蕴结，胃络瘀阻之证。


治宜温阳导滞，清热利湿，祛瘀通络。予干姜附子汤合平胃散、三仁汤加减：熟附子 30g（先煎半小时），干姜 15g，苍术 15g，厚朴 20g陈皮 15g，杏仁 15g，苡仁 30g，桔梗 30g，法夏 20g，小血通 15g，王不留行 15g，甲珠粉 5g（吞服），三七粉 5g（吞服）。3剂，西药治疗同前。
二诊：体温降至 37.5—38.5℃之间，恶寒、潮热、心下痞闷减轻；仍多汗，纳差，大便
不成形，黄厚腐腻苔稍退。上方合参附汤、芪附汤，即加红参 15g（另炖），黄芪 30g，再加仙鹤草 60g，3剂，西药治疗同前。
三诊：血象已降至正常范围，体温降至 37，2—37，6℃之间，畏寒、潮热、心下痞闷基本消失，出汗明显减少（惟在喝水、进食时全身烘热出汗而已），纳开，大便基本成形，小便清利，舌质淡红，舌左侧瘀斑消失，腐腻苔消退过半。改予香砂六君子汤合苓桂术甘汤加味：党参 15g，白术 15g，茯苓 30g，甘草 5g，法夏 15g，陈皮 10g，砂仁 5g，广木香 10g，桂枝 10g，黄芪 30g，三七粉 5g（吞服），桔梗 15g，小血通 15g，除维生素外，停用其他西药。
效果：上方 1日 1剂，服至 12剂，一切症状消失。 B超复查：肝左叶有 1.5cm1cm液化区。随即出院调养。
善后方：①三七 100g，用鸡油炸 2分钟，冷却后轧细，每日早晚各取 5g，冲入 2个鸡蛋花内，调以适量白糖，顿服；②附子理中丸、补中益气丸交替服用 1个月。半年后随访，已经康复如初。
思辩解惑
[学生甲]我理解“阳虚湿温”，阳虚指体质，湿温指病邪。这样，阳虚湿温证这一病名是否有悖于中医传统理论呢？
[学员乙]我也有同感。中医外感热病学揭示了病邪“从化”的客观规律，即从阴化寒，从阳化热。如《医宗金鉴》说，“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然。推其形藏原非一，因从类化故多端。明诸水火相胜义，化寒变热理何难”。说明阳虚体质感受外邪，只能从阴而化为阳虚寒湿证，而不会化为阳虚湿温证。老师以为然否？
[老师]病邪从阴化寒，从阳化热的一般规律是客观存在的。然则疾病千端，证型万变，很难拘于—一格。一般只能大致地包括个别，而不能穷尽一切个别。由于个体的差异，临床上不仅可见阳虚湿温证，亦可见阴虚寒湿证，甚至还可以见到更为复杂的证侯——看似互不相关甚至互相矛盾的病机同时并存于一个病人的身上。若照常规思路治之，很难做到理法方药丝丝入扣，其疗效可想而知。此时就应当冲破樊篱，另辟蹊径，大胆起用大方复治法。已故当代名医裘沛然先生对此体会尤深。他曾治过数例痢疾危症，在各种治疗无效的情
况下，为处党参、熟地、当归、白术、黄连、车前子、泽泻、黄芩、干姜、附子、芒硝、大黄、黄芪、防风、羌活、乌梅、诃子等一张大方复治之方，只服 2天，其病即愈。而他治疗慢性肾炎中的顽证，有时竟然 7种方法结合运用：清热解毒、温补肾阳、培益脾气、滋阴补血、祛湿利尿、辛温解表、收涩下焦，常常是补血又祛瘀，补气又散结，培补又攻下，温阳又清热，收涩又通利，集众法于一方。

裘老深有所感而言曰，“我自己也深知药昧之庞杂，治法之凌乱，然而危疾大症，却往往收到桴鼓之效”。
[学生甲]本例高热寒战羁留缠绵 1个月，西医诊断为肝脓肿，使用抗生素配合中药清热解毒、泻肝通络、豁痰利水，疗效不好。老师接诊后突破思维定势，以重剂温阳导滞为主，辅以清热利湿，祛瘀通络，竟然渐入佳境，有些出人意料。这种以温热药物为主治疗肝脓肿的经验，迄今似未见到临床报道，值得认真总结。
[老师]问题的关键是准确辨证，而不是具体用什么药物。当辨清“阳虚湿温”之证后，我才大胆使用大方复治法，以重剂干姜附子汤合平胃散温阳导滞为主，配合三仁汤宣畅三焦，清热利湿，再加穿山甲、三七、王不留行祛瘀通络。
[学生丙]我附带提一个问题：关于内脏之痈，张仲景《金匮要略》记载了肺痈和肠痈的证治，据说详而完备，按法治之多验。世称仲景之书，原为扶危救颠而设，观肝痈的危重程度，绝不亚于膈痈和肠痈，为什么仲景之书竟不记载呢？
[老师]仲景书中无肝痈，历代医书提到肝痈的也不多，清代《马培之外科医案》倡用舒肝涤痰汤治疗肝痈，迄今未见单独使用之而治愈的报道。我想，古代文献记载肝痈殊少，是否与医家们缺乏行之有效的经验有关呢？至于现代及当代医家中，则不乏单独使用中药治疗肝痈而终告失败，不得已转西医治疗，甚至转外科手术者。本例乃肝脓肿之炎变期，尚未**成脓，我亦不敢贸然独用中药，而是中西药物配合治之。因此，摆在当代中医面前的临床课题是，如何大幅度地提高中医药治疗肝痈的疗效，以期有朝—日可以单独使用中药来治疗肝痈危重症，而本例以高热寒战为主症的治验，则提醒我们临证时高度注意不典型的肝痈或肝痈的变证。

太**鹤

好案！经典。

j****r

老余的资料呀，打过了，很实用，没几个像他这样讲的！

j****7

发病前半月，情怀不畅，以洒遣忧，眠食渐差，精神不振。情绪不好，睡眠不好，伤肝啊。见肝之病，知肝传脾，当先实脾。
患者素体强壮，极少生病。这样的一般不得病，得病就躺下起不来。11月初诊。
辨证：郁气不疏，而化热。外感相引而发。柴胡白虎汤加四君子汤合方。（一味麻黄汤，煎）。 （瞎分析的，大家看乐就行！）
—日，感觉渐渐恶寒，周身酸懒，体温38.5℃，入夜即高热寒战，体温升至 39.5℃。
一医汗之，次医汗之，三医汗之，早变症了吧！
百家讲坛：大国医，朱丹溪，第二集，老师（罗知悌）用下法。