儿科补液三部曲

太**功

小儿补液是儿科医生的基本功，尤其是基层医院，腹泻的小儿特别多，更是要熟练掌握。补液问题一直是困扰大家的一个问题。这里，我们将补液中常见的问题和注意事项总结成今天的补液三部曲。

补液三部曲之一：确认病情

首先，我们必须先判断患儿的病情到底如何，属于哪种脱水程度，以知道我们下一步的补液计划。

1. 程度性脱水判断：

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轻度脱水： 由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，有尿排出，检查见患儿一般情况良好，两眼窝稍有陷，捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。轻度脱水最重要的判断标准就是：有尿排出，一般情况可，哭时有泪。

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中度脱水： 患儿的出烦躁，易激惹；口渴想喝水，婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶，会拼命吸吮；啼哭时泪少，尿量及次数也减少；检查见患儿两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。中度脱水主要的判断标准： 开始烦躁，易激惹，哭时泪少，眼窝下陷。

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重度脱水： 患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷；口喝非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。重度脱水判断标准：精神萎靡，甚至昏睡。皮肤相当的干燥，甚至出现了花纹，哭时无泪，无尿排出。

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2. 渗透性的判断：

低渗：血清钠 <130mmol/L；（初期并未有口渴症状，但是极易发生脑水肿）

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等渗：血清钠 130－150mmol/L；

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高渗：血清钠 >150mmol/L。(口渴症状相当的明显，高热，烦躁、肌张力增高)

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补液三部曲**：补液计划

先前，我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了，那么接下来，我们就应该了解，补什么，补多少，怎么补的问题了。

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1. 补什么、补多少

补液总量：

轻度失水：90-120ml/kg*d

中度失水：120-150 ml/kg*d

重度失水：150-180 ml/kg*d

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补液总量是由三部分组成的: 一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算。

（1）累积损失量：指病后 (如急性脱水) 减轻之体重数量，这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计。累积损失量也可按体表面积计算，轻度脱水为 30-50ml/kg ，中度脱水为 50-100ml/kg，重度脱水为 100-150ml/kg。

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（2）继续损失量：按实际损失补充，一般在禁食条件下为 40ml/kg?d，非禁食状态是 30ml/kg。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各 40mmol/L。继续损失量也可以用口服补液盐 (ORS) 补充。

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（3）生理需要量： 生理需要量, 即 基础代谢：60-80ml/kg/day。但是，小儿若小于 10kg，通常给以补充 100ml/kg/day。

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2. 量知道了，那么给补什么样的液体呢？

上面我们已经说过如果判断脱水性质的问题了，现在就根据脱水的性质来判断补充什么液体。

累计损失量的补充：根据脱水性质来给予：

低渗性脱水：2/3 张液体；

等渗性脱水：1/2 张液体；

高渗性脱水：1/3-1/5 张液体；

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注：渗透压越高，就应该给以张力越小的，以此来稀释至等渗水平，而渗透性越低，则就给以张力大的液体。

继续损失量的补充： 通常给予 1/3-1/2 张液体；

生理需要量：通常给予 1/4-1/5 张液体。

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3. 了解何为张力，如何配张力性的液体

相信这是最让大家头疼的地方吧。很复杂，希望我们能把复杂变简单吧。

（1）首先，让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的，什么，记不清等张的概念了？那先到文末温习一下什么是等张等渗哦。知道的亲直接忽略，我们继续哈。

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0.9%Nacl：等张；

葡萄糖：无论浓度是多少，均没有张力；

5%NaHCO3：3.5 张；

1.4% NaHCO3: 等张。

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（2）各张力的液体都是由何配制的呢？（混合液张力 = 张力份数 / 混合液总份数）

为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科医生常会配制 2：1 溶液，等张液，1/2 张、2/3 张、1/3 张、1/5 张等含钠量不同的溶液。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力，所以不必苛求精确。

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生理盐水配液：

等张：2：1 含钠液，由 0.9%Nacl 和 1.4%NaHCO3 组成 （两种都是等张的液体，所以当然合并起来也是等张的， 至于 2：1，是指氯化钠两份，而碳酸氢钠一份）。

1/2 张：有两种：

① 1：1 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和一份葡萄糖（任何浓度）组成（氯化钠是等张的，而葡萄糖是 0 张的，两者一合并：1 份张力 / 两份液体 =1/2 张）；

② 2：3：1 含钠液，由两份 0.9%Nacl、三份葡萄糖、1 份碳酸氢钠组成的 （混合液张力 =3 份张力 /6 份总量 =1/2 张）。

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1/3 张：1：2 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和两份葡萄糖组成的（混合液张力 =1 份张力 /3 份总量 =1/3 张）。

1/5 张: 1:4 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和四份葡萄糖组成的 。

2/3 张：4：3：2 含钠液，由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氢钠组成的（混合液张力 =6 份张力 /9 份总量 =2/3 张）。

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高渗氯化钠溶液配液：常用的有 3％NaCl 和 10％NaCl，均为高浓度电解质溶液，3％NaCl 主要用以纠正低钠血症，10％NaCl 多用以配制各种混合液。

配液方式如下：（注意全都是 10% 的高渗氯化钠）

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凡是钠氯比为 3:2 的混合液，均可按照以下方法来配制:

公式 1: 10% 氯化钠的液量（ml）= 混合液总量×张力×6%

公式 2: 5% 碳酸氢钠的液量（ml）= 混合液总量×张力×9.3% 或 11.2 乳酸钠的液量（ml）= 混合液总量×张力×6%

公式 3: 5% 或 10% 葡萄糖的液量（ml）= 混合液总量 -10% 氯化钠的液量 -5% 碳酸氢钠或 11.2% 乳酸钠的液量

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举例配制：

例一，配制等张液（2:1 液）200ml，所需 10% 氯化钠 =200×1×6%=12ml，5% 碳酸氢钠 =200×1×9.3%≈19ml，10% 葡萄糖 =200-12-19=169ml;

例二，配制 1/2 张含钠液（2:1 液）300ml，所需 10% 氯化钠 =300×1/2×6%=9ml，11.2% 乳酸钠 =300×1/2×6%=9ml，10% 葡萄糖 =300-9-9=282ml;

例三，配制 2/3 张含钠液（4:3:2 液）300ml，所需 10% 氯化钠 =300×2/3×6%=12ml，5% 碳酸氢钠 =300×2/3×9.3%=19ml，10% 葡萄糖 =300-12-19=269ml;

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例四，配制 1/3 张含钠液（6:2:1 液）300ml，所需 10% 氯化钠 =300×1/3×6%=6ml，5% 碳酸氢钠 =300×1/3×9.3%≈9ml，10% 葡萄糖 =300-6-9=285ml;

例五，配制 1/5 张含钠液 300ml，所需 10% 氯化钠 =300×1/5×6%=3.6ml，5% 碳酸氢钠 =300×1/5×9.3%≈5.6ml，10% 葡萄糖 =300-3.6-5.6=290ml。

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补液三部曲之三：补液

1. 轻度脱水

轻度脱水的患儿，一般在给以调节饮食、药物控制外，只给予 ORS, 即口服补液盐补充水分，轻度脱水口服补液量约是 50-80ml/kg，在 8-12 小时内把累积损失量补足。脱水纠正后，将 ORS 等量稀释后，根据需要随意口服。

注意：ORS 是 2/3 张液，故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。

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2. 中度及重度脱水

中度及重度的患儿一般采用静脉补液。

⑴第一天的补液：补液量及补液种类，在第二曲已经说过了。在这里需要强调的是：如果患儿中度脱水，出现明显的循环障碍了，那么必须先扩容，方法如下：

1）用 2：1 等张含钠液 20ml/kg，30～60 分内静脉推注或快速滴注。

2）以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。

累积量 = 总量÷2-- 扩容量，8～12 小时滴入，8～10ml/kg.h。

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3） 维持补液阶段：余量于 16～18 小时或 5ml/kg.h 输注。

[举例] 患儿，男，1 岁，发育正常，诊断秋季腹泻。PE：眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等。

指标判断：重度低渗性脱水。1 岁发育正常估计体重 10kg。

输液总量：180*10=1800ml, 其中扩容 20*10=200ml，累积损失量 1800/2-200=700（补 1/2 总量）。

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输液步骤：

第一步扩容，用 1/2 的含钠液，（2：1 含钠液，由 0.9%Nacl 和 5%NaHCO3 组成）。扩容总量是 200ml，由 2 份的 0.9%Nacl 和 1 份的 5%NaHCO3 组成。

所以计算如下：

每份：200/3=70ml

盐： 70*2=140ml 盐，

碱： 70ml 碱（1.4%NaHCO3）

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第二步补累积损失量，700ml 的 4：3：2 液，4：3：2 含钠液，由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氢钠组成的（混合液张力 =6 份张力 /9 份总量 =2/3 张）。故，所需量及算如下：

700/9=77.7，大约为 80

盐 80*4=320ml

糖 80*3=240 糖

碱 80*2=160 碱（1.4%NaHCO3）

董*波

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