推进社区医生签约服务工作实施方案

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**市推进社区医生签约服务工作实施方案

    为进一步深化基层医疗卫生机构综合改革，不断创新基层医疗卫生服务方式，深入推进社区医生签约服务，充分发挥社区医生作为城乡居民健康“守门人”的作用，根据《山东省城市社区家庭医生式服务工作方案（试行）》和《山东省乡村医生签约服务试点工作的意见》，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

    以新医改精神为指导，以促进城乡居民健康为核心，以实施健康管理为手段，以提高城乡居民健康水平为目标，通过推进实施社区医生签约服务，形成社区医生与签约对象长期、稳定、连续、可及的契约服务关系，促使其主动为签约对象提供综合、安全、有效、个性化的全面健康管理服务，逐步建立社区首诊、双向转诊、分级诊疗的医疗卫生服务格局。
    二、基本原则

　  （一）[根据相关法规进行屏蔽]主导、因地制宜。社区医生签约服务充分体现基层医疗卫生服务的公益性质，要坚持[根据相关法规进行屏蔽]主导，强化[根据相关法规进行屏蔽]责任，结合各地实际情况，有效落实社区医生签约服务工作。

　　（二）突出重点、全面覆盖。进一步完善社区责任医生团队式服务和网格化管理，以老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者、残疾人等人群为签约重点，优先签约、优先覆盖、优先服务。

　　（三）充分告知、自愿签约。通过广泛宣传发动，提高居民对社区医生签约服务的认知度。在充分了解社区医生签约服务内容和要求的前提下，由居民自愿选择社区医生，签订相关服务协议，享受签约服务。

（四）规范服务、强化考核。通过完善社区医生签约服务模式，拓展服务内涵，强化绩效考核，进一步规范社区医生签约服务工作，提高服务质量和满意度。

三、总体目标

在认真总结我市前期开展的城市社区家庭医生式服务和农村乡村医生签约服务经验的基础上，积极整合城乡两种签约方式，在全市推进实施社区医生签约服务。到2014年底，全市所有基层医疗卫生机构全面实行社区医生签约服务，重点人群签约服务率不低于70%。到2015年底，逐步覆盖至全体居民，基本建立社区医生与城乡居民相对稳定的契约服务关系。到2020年，初步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标。　

四、工作内容

    （一）基本概念

社区医生签约服务是以基层医疗卫生机构为主体、社区责任医生团队为依托、各级医疗卫生机构纵向协作服务体系为支撑、街道（镇）社区（村）各方力量协同为保障，为签约居民提供全面健康管理的服务，是构建社区首诊、双向转诊、分级诊疗服务格局的有效手段。

（二）签约模式

    1.在城市，规模较小的社区卫生服务机构可采取“社区医生技术团队－社区医生－社区居民”模式。即社区卫生服务机构的所有卫生专业技术人员都要承担社区医生职责，与社区居民签约。社区医生的主要职责是对被签约人的健康状况进行评价和管理，由社区卫生服务机构成立社区医生技术团队作为支撑，与社区医生共同开展社区基本医疗和基本公共卫生服务工作；规模较大的社区卫生服务机构可采取“社区医生服务团队－社区居民”模式。即由社区卫生服务机构的社区医生、护士和公共卫生、医技等其他专业人员组成若干个社区医生服务团队，按照划片分工，与社区居民签约，并为签约居民提供相关服务。

2.在农村实施“社区（乡镇卫生院）医生指导团队-社区医生（乡村医生）-社区居民（村民）”模式。即村卫生室是签约服务的主体，乡村医生是签约服务的第一责任人，负责对签约居民提供服务。乡镇卫生院采取技术人员划片包村的管理方式与村卫生室结成对子，负责对乡村医生的签约服务工作进行业务指导。

（三）签约对象   

   社区医生签约服务面向所有辖区居民，服务人群可分为三类：一是重点人群，主要指65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者等。二是特殊人群，主要指孤寡老人、残疾人、最低生活保障对象、下岗失业人员、优抚对象等。三是普通人群，除上述人群之外的一般人群。

（四）签约方式   

     社区医生与有签约意愿的居民签订一定期限的服务协议，建立相对固定的契约服务关系，基层医疗卫生机构向居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续***。居民凭身份证明或户口簿、居住证在社区（村）服务范围内自主选择社区医生进行签约。双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项。签约周期原则上一个周期不少于一年，期满后如需续约应告知社区医生并签字确认，如因特殊情况变更社区医生，需重新签约。

（五）服务内容  

   签约居民在享受国家规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还应享受以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的个性化服务，至少提供以下几个方面内容。

   一是基本医疗服务。签约医生要在基层医疗卫生机构内为签约居民提供一般诊疗服务，接受居民评价监督。要建立签约医生工作台账，每月统计签约居民就诊情况。

   二是基本公共卫生服务。签约医生要按照国家基本公共卫生服务规范要求，免费为签约居民提供各项基本公共卫生服务项目。根据居民对健康服务的实际需求提供不同的健康管理服务，实行分类管理。对于慢性病患者，以提高慢性病管理率和控制率为目标，实行规范化管理；对于孕产妇、婴幼儿等特殊人群，以预防疾病促进健康为目标进行健康管理及咨询指导；对于健康人群，以促进健康为目标，加强健康教育。

   三是健康评估。每年对签约居民进行1次健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康方案，使居民在了解自己健康状况的同时，知道如何进行有针对性的预防保健。

   四是健康咨询。根据签约居民不同的健康状况和需求，以老年人及慢性病患者为主要服务对象，提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。

五是便民服务。对空巢老人以及行动不便、确有特殊需要的签约居民，签约医生根据协议，提供上门访视、家庭病床等服务。如遇有疑难、急重症或受条件限制的病例，由签约医生根据实际情况，提供转往上级医院等其他适宜机构的路径或建议。

六是分诊、转诊服务。根据社区签约医生鉴别诊断，对不宜在社区医生处诊治的，及时分诊至相应临床科室；对诊断不明、疑难杂症需要调整治疗方案的签约对象，社区签约医生应提供便捷的转诊服务，优先安排至上级医疗机构进行针对性的诊治。

   以上服务为基本服务项目，各地可根据实际情况增加、细化服务项目，丰富服务内涵，提高服务质量。

    五、实施步骤

（一）前期准备阶段（2014年9月）。整合城市社区家庭医生式服务和农村乡村医生签约服务两种签约服务方式，制定、下发社区医生签约服务推进工作实施方案，在全市推进实施社区医生签约服务工作。

（二）宣传培训阶段（2014年10月）。利用多种形式培训社区医生，并积极向社区居民宣传签约服务的意义，努力营造社区医生签约服务的工作氛围，确保签约服务工作顺利实施。

（三）全面实施阶段（2014年10月至12月）。全面实施签约服务工作。市卫生局将定期对签约服务工作进行督导，对社区医生签约服务工作中遇到的问题不断加以研究解决。

    （四）总结评估阶段（2015年1月）。对社区医生签约服务工作的开展情况实施评估，总结推广先进经验和做法，为深入实施社区医生签约服务提供借鉴。

（五）巩固提高阶段（2015年2月以后）。不断健全完善社区医生签约服务机制，增加签约内容，增强签约效果，提升服务质量，提高居民满意度。

六、保障措施

（一）加强领导，责任到人。各地要深刻认识社区医生签约服务的目的和意义，明确认务，落实责任，制定实施方案，完善配套措施，及时研究和探索解决签约服务工作过程中出现的问题和困难，确保社区医生签约服务工作稳步、深入开展。
    （二）广泛宣传，深入发动。各地要充分利用街道（乡镇）、社区（村）的力量，通过网络、媒体、宣**、明白纸等形式多渠道地进行广泛宣传发动，着重突出签约服务惠民、利民的特点，提高社会对社区医生签约服务的认知度和接受度。
    （三）加强培训，提高能力。各地要加强社区责任医生服务理念、服务能力、专业技能、团队建设、沟通技巧等方面的培训，进一步转变服务理念和服务模式，规范诊疗行为，提高居民对社区医生签约服务的信任度和满意度。
    （四）定期督查，严格考核。各地要建立以服务数量、服务质量、居民满意度等为主要指标的考核体系，将社区医生签约服务工作纳入基层医疗卫生机构绩效考核的重点内容，定期进行检查考核，并将考核结果与基层医疗卫生机构补助经费拨付挂钩。要积极探索建立“第三方”考评机制，由“第三方”对签约服务主体进行考评，促进社区医生签约服务深入、健康、可持续发展。