脑淀粉样血管病：阿司匹林使用是否安全？

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脑淀粉样血管病：阿司匹林使用是否安全？

近期，Stroke 杂志发表来自哈佛医学院 Magdy H. Selim 博士的述评，讨论了对脑淀粉样血管病的患者，应用阿司匹林的安全性问题。

脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）以脑血管壁出现β- 淀粉样蛋白沉积、继之发生退行性变、血管易于破裂和出血为特征。CAA 是颅内出血（intracerebral hemorrhage，ICH）的重要病因，但 CAA 并不总会引起 ICH，且 ICH 伴 CAA 的患者并不都由 CAA 所致。那么，阿司匹林能否用于疑似 CAA 的患者？

尽管对高血压颅内出血患者长期应用阿司匹林已为共识，但对 CAA 患者（尤其是出现 ICH 的患者）应用阿司匹林仍存在争议。有人认为应停用阿司匹林，一项观察性研究采用多变量分析显示，服用阿司匹林的患者，ICH 复发率增加了 4 倍。

反对 CAA 抗血栓治疗的另一个顾虑为微出血，而脑叶的微出血示 CAA 发生的基础，且服用阿司匹林患者的发生率高于未服用者；但这一结果基于横断面性、非前瞻性的研究，易于受混杂因素的影响，不能明确因果关系及效应关系。事实上，meta 分析提示，阿司匹林的应用于 ICH 增高的风险相关，但风险较小（绝对危险度增加率为 12/1 万人）。

目前缺少前瞻性、基于人群的随机对照研究调查 CAA 患者服用阿司匹林后 ICH 复发的危险，我们迫切希望能开展此类研究，指导 CAA 患者的抗血小板治疗。此外，CAA 患者需要严格控制血压最小化 ICH 复发的风险。

临床风险因素在 CAA 患者 ICH 复发中扮演了重要的角色，对携带 APOEέ2 的 CAA 患者尤其如此。微出血的发生及数量或可增加阿司匹林服用者 ICH 复发的风险，但现有的数据未支持此推测。

尽管现有的数据未完全支持限制 CAA 患者应用阿司匹林，但我们需要对 CAA 患者抗血小板治疗权衡利弊，当微出血的风险高于缺血性卒中的风险时，应停用阿司匹林。短暂性脑缺血发作（TIA）常见于 CAA 患者，但发病机制各异，可为淀粉样蛋白阻塞血管腔，也可为显微镜下微缺血或局限性蛛网膜下腔出血引起的癫痫等非缺血性病因所致。CCA 患者的 TIA 可为症状性 ICH 的先兆，在此种情况下不推荐应用阿司匹林。

对有其它风险因素（如高血压、心脏病或高脂血症）的患者，推荐使用低剂量阿司匹林（baby aspirin）。但对有 ICH 风险的 CAA 患者，阿司匹林、氯吡格雷、脑康平的剂量还未被详细评估。