经支气管镜单向活瓣肺减容术的应用现状

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经支气管镜单向活瓣肺减容术的应用现状
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经支气管镜单向活瓣肺减容术 (BLVR) 是一项微创介入手术，是在外科肺减容术 (LVRS) 治疗严重肺气肿患者的基础上发展而来。目前 BLVR 治疗非均质性肺气肿的疗效已经多项临床试验证实，该项技术还被用于难治性复发性气胸以及其他疾病的治疗。

一、单向活瓣的原理及类型

1．单向活瓣的工作原理：放置在支气管内的活瓣，允许分泌物和气体从活瓣远端肺组织排出，但阻止气体进入活瓣远端肺组织，从而使靶肺组织逐渐萎陷、不张，达到减容的目的。

2．类型：单向活瓣目前主要有 2 种：(1) 鸭嘴形活瓣 EBV(Zephyr) 由覆盖硅树脂膜的镍钛合金自膨胀系统连接单向鸭嘴状硅树脂活瓣组成。该活瓣有 4.0 和 5.5 mm 两种不同的直径，分别适应直径 4.0 -7.0 mm 和 5.5-8.5 mm 的气道。通过成人支气管镜的工作管道，将装置递送到靶支气管，置活瓣于目标气道。

活瓣放入气道后保持单向开放。尽管 Zephyr EBV 可以永久植入，但必要时可以轻易经支气管镜移除。(2) 伞状活瓣（以 IBV Spiration 为代表）由镍钛合金构成基本框架，远端有 5 个固定锚，用于固定在支气管壁上，近端为呈放射状张开的支架，表面由高分子聚合物薄膜覆盖并形成伞状结构。

通过支气管镜的置放装置抓紧活瓣的中心柱，活瓣可像伞一样被轻松收起并轻易取出。有 3 种不同直径 (5、6、7 mm)，分别适用不同的支气管。由于伞形结构的特点，远端气体和黏液可已经由伞的边缘溢出，而吸气时膜则张开将管腔完全封闭。

3．两种活瓣比较：EBV 是目前研究最多的活瓣，其优点是疗效较为肯定，安全性好，可在局部麻醉下完成。主要并发症为气胸及分泌物阻塞等。由于活瓣结构形状影响远端分泌物从活瓣排出。IBV 收拢后体积小，可经支气管镜操作通道置入，操作简单，可在局部麻醉下完成，对患者基础状态要求低，耐受性好，适用范围广。

分泌物引流好，不易形成出口阻塞而导致感染和气胸。但伞形阀临床研究病例数较少，最大样本量仅有 98 例，所观察的客观生理学指标改善不明显。两种单向阀的差异还体现在鸭嘴形阀治疗单侧肺叶疗效较好，而伞形阀同时治疗两侧较佳，其内在的机制尚不明确。

二、BLVR 治疗非均质性肺气肿

1．肺减容原理：肺气肿的病理生理改变主要是肺泡组织破坏导致过度充气，气体交换面积减少和肺弹性回缩力减弱。而呼气时气道阻力的增加，使肺内残气量增加。尤其是在运动状态下，加剧动力性过度充气，胸壁的顺应性降低，呼吸肌的功能减弱，进而呼吸功增加导致呼吸急促，从而使运动能力下降，患者的生活质量下降。

非均质性肺气肿是指局部肺气肿程度与其周边肺组织存在显著差异，影像学（肺部 HRCT）表现为该区肺组织密度更低，肺纹理更稀疏。BLVR 治疗严重肺气肿患者的原理与 LVRS 一致，通过减少气肿的肺组织，减少残气量 (RV)，改善残气量／肺总量(RV/TLC)，使胸廓顺应性增强，肺弹性回缩增加，改善呼吸机制，提高 FEV1、FVC，改善圣乔治呼吸问卷评分(SGRQ) 和运动耐量。

2．适应证及禁忌证：患者的适应证包括以下几点（综合 NETT、VENT 及 Chartis）：(1)患者年龄 <75 岁。(2) 患者戒烟时间>6 个月，且慢性阻塞性肺疾病处于稳定期。(3)患者肺功能显示：TLC 占预计值 %>120%，RV 占预计值 % >150%，并且 FEV1 占预计值 % 为 15% -45%。(4)患者血气分析示：Pa02 >45 mmHg(l mmHg =0. 133 kPa)，且 PaC02<55 mmHg。(5)影像学表明患者为非均质性肺气肿。(6)肺部 HRCT 显示叶间裂完整。(7)Chartis 检测结果显示靶肺叶与相邻肺叶之间无旁路通气。

主要禁忌证：(1)患者未戒烟，慢性阻塞性肺疾病处于急性加重期。(2)患者不适合做肺康复治疗。(3)肺动脉高压患者 (mPAP> 35 mmHg)。(4) 严重阻塞性肺疾病患者：肺功能示 FEV1 占预计值 %<20%。(5)患者有严重气体交换功能障碍：弥散量占预计值 %<20%。(6)患者血气分析示严重低氧血症或高碳酸血症。(7)患者有肺部感染或支气管扩张；(8)患者肺部 HRCT 示叶间裂不完整。(9)Chartis 检测结果示靶肺叶与相邻肺叶间存在旁路通气。

对此，需要补充的是旁路通气检测方法 -Chanis 系统。此系统由一个一次性的终末端带有球囊的导管（球囊充气后可以阻塞气道）和主机构成。工作时靶区域内的气体只能通过 Chartis 导管流出。把它连接到 Chartis 主机，就可以显示出气流和压力，计算出气道阻力，进而判断靶肺叶有无旁路通气。通过 Chartis 评估旁路通气阴性（cv-）的患者，可以达到显著地临床肺减容（至少 350 ml）。

3．临床研究现状及并发症：关于鸭嘴形活瓣的研究，目前国外已经有大样本的随机对照实验。在美国和欧洲的两个大样本、随机对照 EBV 研究中 [VENT]，患者以 2：1 比例随机进入 EBV 治疗组（220 例）和对照组（101 例），疗效对比显示，EBV 组靶肺减容的实现与 FEV1 显著提高、SGRQ、运动耐量、6 分钟步行试验(6 WMT) 的改善密切相关。

另外，欧洲 VENT 试验将 EBV 组按照治疗后靶肺减容的百分比 (TLVR%) 分成 4 个亚组，从高到低降序排列。6 个月时，EBV 组中 TLVR% 最低的组和对照组中 TLVR% 接近。EBV 组中 TLVR% 最高组和 EBV 其他组及对照组相比，4 项临床疗效评价指标都有较大改善。12 个月随访期后，仍有持续的临床效果。

VENT 临床研究还根具有无旁路通气，将 EBV 组分成旁路通气 cv- 和 cv+ 两个亚组，结果显示，CV- 患者 TLVR 和 FEV1 的提高均较 cv+ 的患者显著 (P<0. 01)。VENT 研究结果表明，在靶肺叶间裂完整，无旁路通气，活瓣封闭靶肺叶完全的前提下，BLVR 治疗非均质性肺气肿可获得显著临床疗效。

关于 EBV 治疗患者的长期疗效及生存率，Venuta 等报道 40 例接受 EBV 治疗患者 5 年随访队列研究，术前 FEV, 占预计值 % 均值为 23%，RV 占预计值 % 为 232%，6MWT 为 286 m，平均随访时间为 32 个月；术后第 1 年患者临床症状大部分改善，需氧量、FEV1、RV、6MWT、MRC 评分差异均有统计学意义；1 年后持续好转，且在 5 年随访期内一直病情稳定。

然而，关于伞形活瓣的临床研究和病例数相对较少，所有研究的客观生理学指标的改善都不明显。Ninane 等对 73 例严重肺气肿患者进行研究，3 个月时与对照组比较，IBV 组中 24% 患者仅有 SGRQ 评分显著改善。

国内已有应用 BLVR 治疗非均质性肺气肿的病例报道，多为个案报道。目前正在进行大样本随机对照临床研究，暂无相关结果。

三、BLVR 治疗难治性复发性气胸

难治性复发性气胸是指经胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、负压吸引等多种内科治疗措施，仍持续漏气顽固不愈或反复发生，同时因心肺功能差等原因，又不能外科手术的气胸。该病住院时间长、传统治疗效果差、手术治疗风险高。近年来引入支气管镜介入技术治疗该疾病，BLVR 是方法之一。

BLVR 治疗难治性复发性气胸原理与 BLVR 治疗非均质性肺气肿基本一致，在靶肺支气管内放置单向活瓣，使胸腔内气体经单向活瓣引流出来，同时又阻止气体随呼吸经漏气的破裂口进入胸腔，进而漏气的破口逐渐愈合，维持胸腔负压。

Travaline 等搜集 2002 年 12 月至 2007 年 1 月的 40 例持续性气胸患者 [15 例为女性，平均年龄(60±14) 岁]进行回顾性分析，其中反复自发性气胸患者 21 例，术后气胸患者 7 例，医源性气胸 6 例，首次自发性气胸 4 例，支气管镜肺减容术后气胸 1 例，创伤性气胸 1 例；平均每位患者放置活瓣 1-9 枚。

结果显示，19 例 (47.5%) 气胸完全治愈，18 例 (45%) 漏气减少，2 例气胸没有变化，1 例失访；总有效率 92. 5%(37/40)，胸腔引流管平均拔管时间为 21 d，平均住院时间 19 d。

Firlinger 等对 16 例留置胸腔引流管 >7 d 患者，先用数字漏气监测仪证实患者均存在持续漏气，应用 Cluutis 系统检测瘘口，13 例找到瘘口的患者予以放置单向活瓣，再次用数字漏气监测仪检测是否漏气；术前漏气 (871 ±55l)ml/min，术后 (61 ±72) ml/min，差异有统计学意义 (P<0.01)；拔管时间 (9 ±6)d，10 例有效患者中 7 例治愈后移除活瓣，随访无复发及并发症发生。可以认为 BLVR 是治疗顽固性气胸的一种有效的、非手术、微创介入方法。

由于目前没有大样本的临床研究，适应证、禁忌证还不完善。目前主要应用于以下患者：(1) 反复自发性气胸、术后持续性气胸或初发持续性气胸患者等。(2) 保守治疗或手术治疗 BPF >7 d 的患者。(3) 患者漏气 >100 ml/min。(4) 有严重基础疾病或并发症不能耐受外科手术的患者。(5) 经 Chartis 检测靶肺叶与相邻肺叶间无旁路通气。禁忌证主要是 Chartis 检测显示靶肺叶与相邻肺叶有旁路通气。并发症主要包括活瓣咳出、活瓣移位、阻塞性肺炎、咯血、气胸等。

四、展望

BLVR 除了用来治疗非均质性肺气肿、持续性气胸患者外，还用于治疗其他疾病。肺大疱的治疗主要是手术切除，术后患者的肺功能和生活质量明显改善，然而对于不能耐受手术的肺大疱患者采用单向活瓣治疗能够改善患者的呼吸功能及生活质量，并且随访 6 个月疗效稳定。

影像学证实肺大疱在 3 -5 年内稳定存在的患者选择 BLVR 治疗更为有效。Tuohy 等用单向活瓣肺减容术治疗α1 抗胰蛋白酶缺乏的严重肺气肿患者，与未经该治疗的患者比较，4 年生存率从 18% 提高到 50%。Venuta 等认为单向活瓣肺减容术是终末期肺气肿患者进行肺移植的一个桥梁。

晚期肺气肿患者通过单向活瓣肺减容术提高生活质量，延长患者生命，使患者等到肺移植的供体。Alexander 等用单向活瓣治疗因热消融治疗肺部新生物引起的支气管胸膜瘘，结果 4 例患者中 3 例有效，1 例需行胸膜固定术。这表明部分支气管胸膜瘘患者也可以通过单向活瓣治疗。

综上所述，BLVR 是一项非常有前景的技术。该项技术创伤小、住院时间短，疗效显著，而并发症相对较少，值得大力推广。但是其材料，即活瓣费用较高，大部分患者没有经济能力支付昂贵的费用，我们应当鼓励开发研究质优价廉的国产活瓣来替代进**瓣，以减少费用。同时，该项技术治疗各种疾病的疗效还需更多临床多中心大样本随机对照试验研究。

文章摘自《中华结核和呼吸杂志》2014 年 8 月第 37 卷第 8 期 P604-605

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