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本帖最后由 踏雪无痕 于 2014-9-20 19:34 编辑
心房颤动的上游治疗是2010年欧洲的房颤指南首次提出的概念。在2014年中国 高血压年会暨第16届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，北京医院心内科的汪芳教授详细解读了心房颤动上游治疗的理论依据、临床研究及相关指南推荐。 1、房颤的危害——三升三降 三升：死亡率、住院率、卒中率上升；三降：生活质量、活动耐量、左室功能下降。 2、房颤的发生机制和危险因素 各种原因引起心房结构或电生理异常，而导致房颤发生。高血压是房颤最重要的危险因素；左心室质量增加和左房扩大是新发房颤的***危险因素。 表-心血管疾病与心房颤动发生的危险预测
（Kannel WB.Am J Cardiol.1998 Oct 16; 82(8A):2N-9N） 3、房颤的治疗 包括三大方面：抗凝、控制心室率和转复窦律（药物、点击、手术）。 （1）对房颤药物治疗的思考 传统治疗在基础疾病如高血压、 心衰、 冠心病引起房颤时才开始治疗，房颤一旦发生就会形成恶性循环，导致更严重的临床后果；基础疾病发生之前的炎症和纤维化使心房结构发生改变，可能是作用于离子通道的抗 心律失常药物治疗难以维持窦性节律的原因。 心房重构（电生理重构和结构重构）是房颤发病的重要环节。理论上可以延缓或逆转心房重构的治疗手段都可以作为房颤的上游治疗。 （2）房颤的上游治疗 方案：针对致心律失常的潜在疾病进行干预，强调非抗心律失常药物的抗心律失常作用； 本质：基于氧化应激、 心肌炎症、RAAS激活等因素，针对房颤发生的病因和基质展开治疗； 作用：①一级预防：预防或延迟高血压、心衰和炎症相关的心肌重塑而阻止房颤发生；②二级预防：通过药物干预，降低房颤复发或进展为持久性房颤的几率。 主要药物：ACEI、ARB、他汀类药物、w-3多不饱和脂肪酸（w-3PUFA）和醛固酮受体拮抗剂 （3）临床研究进展 √ 一级预防 LIFE研究随访了8480例高血压伴左室肥厚的患者，随机接受ARB（n=4298）或阿替洛尔（n=4182）治疗，结果显示，相似降压水平下，ARB较阿替洛尔降低新发房颤危险33%。VALUE研究最终共随访13760例高血压伴心血管病危险因素的患者，随机接受缬沙坦和氨氯地平治疗，结果显示，在降压达标的前提下，ARB较氨氯地平降低首发房颤危险16%，ARB较氨氯地平降低持续性房颤发生风险32%。一项荟萃分析纳入了LIFE、STOPH2、CAPP研究，结果显示总体上ACEI/ARB可使高血压患者新发房颤下降23%。荟萃分析显示，ACEI/ARB可有效预防心衰患者房颤的发生。TRACE研究显示，群多普利能够预防心梗后患者房颤的发生；GISSI-3研究显示，赖诺普利不能预防心梗后患者房颤的发生。 ARMYDA-3研究入组200例心脏术后病人，之前均无房颤病史及他汀治疗史，结果显示，他汀类药物可显著减少心脏术后新发房颤（35% vs 57%，P=0.003）。一项荟萃分析共收集了3项随机对照研究和10项观察性试验，入组人群共17643例，结果显示，术前他汀应用可减少术后任何形式的房颤发作22%，减少术后新发房颤34%。 目前研究并未证实服用w-3PUFA能够有效防止AF的发生；值得关注的是，在CHS研究中，不同的服用方法得出的研究结果不同。 √ 二级预防 8项试验研究了转律后房颤复发风险，结果显示转律后应用ACEI/ARB使房颤复发比例下降了45%。4项试验针对阵发性房颤患者，给予ACEI/ARB治疗，结果房颤发作比例下降了63%。但GISSI-AF研究显示，缬沙坦与对照组相比在预防房颤复发方面无显著差异；ACTIVE I研究也显示ARB没有带来房颤的再入院率减少；认为相比在房颤一级预防中的价值，ARB对于房颤二级预防的意义是有限的。J-PHYTHM II和ANTIPAF研究结果也是阴性的。同样，多项研究显示他汀在房颤二级预防中的作用也不明确。荟萃分析显示，他汀对于房颤的预防特别是防止心脏术后新发房颤由明确意义；但推广至所有房颤的预防则没有足够的证据支持。对于PUFA和醛固酮受体拮抗剂在房颤二级预防中的作用个研究结果也存在不一致。 （4）指南推荐 2010欧洲房颤指南对于一级预防和二级预防的推荐
2012欧洲房颤指南更新：近期发表的关于ARB或多不饱和脂肪酸在房颤上游治疗中的安慰剂对照、双盲试验均未得出令人信服的结论。因此，对于无或仅合并轻微基础 心脏病的患者，不推荐使用上述药物预防房颤复发。但为了增加复律后窦性心律维持的成功率，抗心律失常药物合用ARB或ACEI也是合理的。 2014AHA/ACC房颤管理指南与欧洲指南相比，认可ACEI/ARB在心衰、左室射血分数降低和高血压患者及他汀类药物在冠脉术后患者中房颤一级预防的作用，但推荐等级及证据级别均有下降；没有涉及他汀类药物在心衰患者中对于房颤一级预防的作用；没有涉及房颤二级预防的上游治疗内容，这可能和ACTIVE I和ANTIPAF等研究的阴性结果有关；均不推荐ACEI/ARB或他汀类药物用于无心血管基础疾病人群进行房颤的一级预防；均未对PUFA及醛固酮受体拮抗剂做出相关推荐。 小结 汪芳教授总结，目前还没有一个很好的药物具有足够的证据表明能够用于房颤的上游治疗；在这方面还需要进一步研究，生活方式调整加上药物治疗或许能够带来获益。
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发表于 2014-9-20 19:26
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发表于 2014-9-20 19:34
