心电图有奖读图第 36 期（公布参考答案）

n****e

为激发广大网友的心电图学习兴趣和参与，本期选取一份心律失常心电图供大家参与讨论。
活动内容：心电图图例的判读与分析。
活动办法：由心电图版提供一份图例，发表在本期爱爱医杂志上，请广大爱爱医会员根据提示，在心电图版有奖读图主题帖中加密回复，便于评比。每月底由心电图版主们和乐园超版（或邀请若干版主），共同评选出三个奖项，在心电图版公布参考答案及获奖名单，并将结果公布在下一期爱爱医杂志上。（会员分析结果以参考答案的接近性和完整性为评选标准）。
奖项设置：一等奖：奖励积分2个及爱医币50币。
                  二等奖：奖励积分1个及爱医币30币。
                  三等奖：奖励积分1个。
注：请大家在回复心电图时，给回帖进行加密200积分，谢谢！
希望大家分析心电图时，尽量从以下四项分析。
1、【心电图诊断】
2、【心电图诊断依据】
3、【鉴别诊断】
4、【临床意义】


本图为一份老图    患者  女   42岁  心外科风心病患者术后   讨论其心律失常（希望各位老师能用梯形图表达，凡分析中能画出梯形图者均将获得5朵鲜花鼓励）

v****1

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重在参与。
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秋*

心电图诊断：1、窦性心律 2、窦性反复搏动 3、房早未下传 4、窦房干扰 5、房室结双径路传导？干扰性PR延长？ 6、电轴右偏 7、左房内阻滞或左房肥大 8、QT间期延长 9、U波增高 10、T波改变。

诊断依据：可见两种P波，一种符合窦性P波特征，时限增宽，呈长短排列，长PP间夹有另一种紧随QRS波后的逆P，长PP恰为短PP的2倍，逆P后面恰巧是窦性P波预期出现的位置，推测逆P为窦性反复搏动，反复搏动与窦性冲动在窦房交界区发生干扰。PR也呈长短排列，考虑长PR为慢径路传导，但不排除干扰性PR延长。倒数第二个QRS波起始有个挫折，为融有一个提前的P波，有不完全性的代偿，考虑房早。

鉴别诊断：1、反复搏动与房性早搏未下传鉴别，反复搏动易发生于PR延长后，房早的RP-间期不那么固定。
2、交界性逸搏，长PR后的QRS酷似交界性逸搏，但交界性逸搏的PR不那么固定。
3、文氏型房室阻滞，PR间期进行延长，但其PP还是规律的，P波形态也不会变化

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秋*

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2014-9-1 01:23 上传

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[readperm]200[readperm]
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画了个图，不知道正确不。还请各位老师指点。

比**足

心电图诊断：窦性心律，高度房室传导阻滞，交接性逸搏，心室夺获伴心房回波揭示房室结双径路传导，偶发房性早搏未下传。

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诊断依据窦性P-P间期0.80s，频率75次/分。QRS 为室上性，R-R间期缓慢不完全规律，有2种R-R间期。梯形图及附图示：在R-R间期标记“1”的间期略短，为1.26s，是由房室结慢径路下传，快径路折返，出现心房回波，并且干扰一次窦性下传心房的激动。
在R-R间期标记“2”的间期略长，为1.34s，是交接性逸搏。因为该例房室结快径路可能存在完全阻滞，但是房室结作为二级起搏点的生理功能还是基本正常的，以1.34s的逸搏间期，频率45次/分，发出激动。在倒数第2次R波开始，有一次房性早搏，干扰性未下传。
鉴别诊断：三度房室传导阻滞，P与R无关，R-R间期缓慢完全规整。
临床意义：该高度房室阻滞，心室频率缓慢，类似于三度阻滞，病人容易出现各种临床症状，影响病人生活质量，要给予积极有效的治疗，有条件的可以安装心脏起搏器。[/hide]

绿**杨

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由于是体表图，长度不够，在分析心律失常的时候有局限性，只能做大致可能性上的分析。
初步诊断；窦性心律  交替性快慢径路前传  交界区反复  【慢径路前传快径路逆传】 不完全性右束枝传导阻滞 可疑右房大，右室大建议心超予以排除。
诊断依据；略，各位老师也都知道也都明白就不多说了[/hide]

云**子

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2014-9-1 20:10 上传

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1、【心电图诊断】
窦性心律
电轴右偏
I度房室阻滞（不能完全排除房室结双径路，房室结快径三度阻滞，慢径路二度阻滞可能）
交界性逸搏伴房室干扰现象
反复搏动提示隐匿型房室旁道可能
偶发房早未下传
右室大
T波异常（I、AVL倒置）
U波增高
2、【心电图诊断依据】 3、【鉴别诊断】
心电图表现，R-R1.26和1.36二联律规律交替发生。1.36秒的长R-R前P-R不固定，最后一个P-R比较明显能看出来比较长，其R-R固定P-R不固定以及其44BOM的频率，支持考虑1.36秒联律QRS为交界逸搏。1.26秒联律的QRS略短QRS前均能看见窦性P波，窦性P频率68次/分，P-R固定为0.58秒，其P-R固定特点以及QRS略提前表现支持1.26秒联律QRS为下传。除最后一个1.26秒的R-R的QRS后均见逆行P波，R-P固定，R-P大于0.07秒。
那么以上特点需要考虑可能的是，长P-R为慢径路下传，逆行P为快径路折返，其R-P长可能因为房室结逆传也出现延缓，那么这样就需要考虑快径路的前传存在三度阻滞，慢径路二度阻滞。另一可能就是，快径路的前传存在三度阻滞，慢径路二度阻滞同时伴存在隐匿的房室旁道，即存在房室结双径路+房室旁道。
第二个可能个人考虑为，房室结前传I度阻滞，存在隐匿性房室旁道，其他交接逸搏P-R均短于0.58秒，存在房室干扰现象。因为风心病病史，个人简单考虑倾向后一种可能。
以上猜测如果有足够长的节律导联或者DCG，交界逸搏的P-R不固定现象会更明显的看清楚，同时窦性P频率改变或者窦性P与QRS位置改变看看传导时候的P-R长度，可为排除或者确定双径路提供参考依据。

当然，以上可能其鉴别的金标准为心电生理。
电轴右偏和qr型V1以及风心病史支持考虑右室大诊断。
T型图如下。
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w****j

快慢径路交替传导，慢径路下传时快径路反复，高位交接性逸搏形成干扰，轻度T波改变[/hide]

丢**向

窦性心动过缓 心电右偏[/hide]

l****e

异位心律 电轴右偏 不完全性右束支传导阻滞 三度房室传导阻滞[/hide]

j****y

缓慢性心房纤颤  RR间期不等V2 rsr型，全导联S波无增宽，qrs＜0.12s，考虑不完全性右束支传导阻滞
RII 第1、3、5 qrs后可见P-波，R-P 间期＜0.20 考虑交界性逸搏心律
QT延长? T波时限延长[/hide]  

秋*

bug，话说下午我就看到比上不足、云的影子两位老师的回帖了，怎么就隐藏不了了？回头再次仔细看了一下图，发现自己的错了，主要是把最后一个PR忽略了。

秋*

回nikkive版主，那天下午比上不足、云的影子两位老师的回帖是没有隐藏成功的，图片与内容一览无遗，就现在，我依然还能看到比上不足老师的回复的文字与图片。反正我在我家电脑上操作的时候图片隐藏不了，甚至连上传图片都很困难。

比**足

秋土 发表于 2014-9-2 20:44
回nikkive版主，那天下午比上不足、云的影子两位老师的回帖是没有隐藏成功的，图片与内容一览无遗，就现在 ...

谢谢您提醒告知，

云**子

我单位电脑不能上传图片，但是文字可以，所以都是在单位文字分析，回家画图另外上传，可能就操作错误了，没有隐藏成功。但是我现在看了貌似是隐藏了的。
还有就是能不能帖子权限设置250分以上啊，要不都被我看到了。。。。。

c****9

心电图诊断
1窦性心律2房性早搏3房性反复搏动4快频率依赖性一度房室传导阻滞
诊断依据
1窦性P波规律下传
2提前出现的P\'波形态与窦性P有差异，且以固定长度的PR间期下传
3房早下传的QRS波群后可见心房回波，且RP”固定
4房早的P\'脱离交接区生理不应期且P\'R与PR之差大于40ms
鉴别诊断1窦性心律不齐
2快慢径路交替下传或PR间期电交替，这两种情况PP间期应该相等，故不考虑
3文氏型一度AVB，这种情况PP应该等，且本图PR间期没有明确文氏现象演变
4二度以上AVB，本图没有不下传的P波
临床意义：本图可以通过调整心律证实诊断，指导临床[/hide]

K****生

1、【心电图诊断】 心房颤动，完全性房室传导阻滞
2、【心电图诊断依据】 1.P波消失，代之以大小不等、形状各异的颤动波（f波）。2.房颤波频率为350--600次/分。3.RR绝对规则，心室率缓慢（50次/分），提示发生完全性房室传导阻滞。
3、【鉴别诊断】 房扑：正常P波消失，代之以连续的大锯齿状扑动波（F波），房扑频率240--350次/分。
4、【临床意义】患者42岁，风心病病史，易侵及二尖瓣，造成二尖瓣狭窄，风心病手术后，房颤发生易引起心房内血栓形成，易导致动脉血栓。[/hide]

一**草

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一***夫

1、窦性心动过缓 2、电轴右偏 3、心房反复搏动 4、T波改变[/hide]

S****n

要解释清楚必须把R-R测量清楚，P-R测量清楚，看看有无传导关系，全逸搏或部分夺获。

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b****i

感觉是3并能AVB。[/hide]

d****e

恭喜您，此文入选爱爱医电子杂志2014年第9期，请点击2014年《爱爱医》杂志9月刊作者稿酬福利金领取处领取积分和鲜花，爱爱医杂志感谢您的支持！

w****6

  

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诊断1窦性心律2房室结双井路慢径路下传快径路逆传，3房早未下传，4交界性逸博，
诊断依据1本图在标I、II.AVF.P波直立，AVR倒置，RR间期不等，有3组能略提前，其前的PR间期固定考虑为下传，还有就RR间期相等PR不等考虑房室无关，是交界性逸博，倒数第二个P波和QRS融合在一起，比窦性P波提前出现，考虑为房早，
鉴别诊断，1三度房室阻滞，2慢性房颤，
临床意义，主要是和高度三度鉴别，高度是装起搏器指证，这病人是双径路做心内电生理，射频消融治疗，请老师们指教。[/hide]

S****n

支持楼上的梯形图分析。

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云**子

少画了一条逆行P波下传激动心室不应期内受阻线条。

t*g

感谢楼上各位老师的参与，本期有奖读图活动到此为止，目前已经解密，欢迎各位继续讨论，参考答案于10月8日公布，尽请期待。。。

勇****3

III°房室传导阻滞，并不完全性右束支传导阻滞  p波与qrs波不相关，心律慢，考虑为三度房室传导阻滞，因v2呈M型改变，I，II，v5、v6s波加深，考虑为右束支传导阻滞，意义：常见于心梗，心肌病，心脏手术，电解质紊乱等

t*g

我对本图的看法：本图短PR间期不相等，但是RR间期相等并且比长PR间期的RR要长，符合逸搏周期相等，长PR间期应为下传的窦性夺获。后面有一个房性早搏，出现的时间干扰了长PR间期下传的回传的逆行P波。

我支持云的影子老师的分析和诊断。仅供参考！等待8日nikkive版主公布参考答案！

n****e

本期心电图参考比上不足与云的影子老师答案，诊断及诊断依据如下：

心电图诊断：窦性心律，交界性逸搏，心室夺获伴心房回波揭示房室结双径路传导，偶发房性早搏未下传，右室肥厚？T-U改变

诊断依据：心电图表现，R-R间距1.26秒和1.32秒二联律规律交替发生。1.32秒的长R-R间距前P-R间期不固定，最后一个P-R间期比较明显能看出来比较长，其R-R间距固定P-R间期不固定以及其45次的频率，支持考虑1.32秒联律QRS为交界逸搏。1.26秒的RR间距较逸搏周期略短，但是QRS波前均能看见窦性P波，窦性P频率68次/分，P-R间期固定为0.64秒，其P-R间期固定等特点以及QRS波略提前表现支持1.26秒间距的QRS波为下传。除最后一个1.26秒的R-R间距的QRS波后均见逆行P波，R-P间期固定，R-P大于0.07秒。以上特点需要考虑长P-R间期为慢径路下传，逆行P为快径路折返逆传心房，那么这样就需要考虑快径路的前传存在三度阻滞可能性较大，同时逆传存在传导延缓。P11为房性早搏，由于来的太早而未下传心室。图中电轴右偏，V1呈现qr型，考虑右室肥厚可能。胸前导联U波明显。

房室结双径路是一种常见的电生理现象，在正常人群中的发生率约占10%-30%。绝大多数情况下快径路传导速度快，不应期长；慢径路传导速度慢，不应期短；因此窦性激动常沿传导速度快的快径路传至心室，掩盖了慢径路的传导。在某些因素的作用下或出现异位搏动时，窦性激动才从慢径路下传或快、慢径路交替下传或同步下传。顺向性（前传性）房室结双径路传导在体表心电图上的诊断线索有一点就是：重复出现窦性或房性反复搏动，即呈P（P＇）-QRS-P－或P（P＇）-QRS-P－-QRS或P（P＇）-P－序列的心房回波。

鉴别诊断：窦性心律  III度AVB  交界性逸搏心律

          窦性心律   交替性快慢径路前传  交界区反复搏动 等

临床意义：略

一等奖：比上不足  云的影子

二等奖：秋土   wangguishan666

三等奖：wjjhywj  绿州胡杨

恭喜以上老师们，也欢迎各位老师们参与下一期（10月份）心电图有奖读图活动，谢谢！

本期有奖读图活动虽已结束，但是讨论仍继续，欢迎各位继续讨论！

t*g

恭喜
一等奖：比上不足  云的影子
二等奖：秋土   wangguishan666
三等奖：wjjhywj  绿州胡杨

获奖老师，希望继续参与下期的有奖读图。