蛛网膜下腔注射**混合罗哌卡因致患者呼吸抑制1例

医****术

蛛网膜下腔注射**混合罗哌卡因致患者呼吸抑制1例

作者：李远志 柴纪 黄岩 天津市河北区妇产科医院麻醉科

患者，年龄35岁，身高164 cm，体重75kg，孕40周，因高龄初产入院。入院查体：体温36.8℃，BP 120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），HR 74次/min，RR 17次/min，既往体健，无药物过敏史，胎儿娩出前产妇未用过镇痛镇静药物，孕期无酒精或药物滥用，无妊娠合并症；辅助检查：血常规、凝血功能、肝、肾、心、肺功能未见异常，ASA分级I级。胎儿娩出前胎心检查无异常，超声检查胎儿未见异常。

拟在脊椎一硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。患者均未用术前药，入手术室后常规吸氧2 L/min，开放左上肢外周静脉通路，输注乳酸钠林格氏液，监测无创动脉压、ECG和SpO2，取左侧卧位，于L2~3间隙行脊椎一硬膜外联合麻醉，蛛网膜下腔注入罗哌卡因8 mg和**8μg混合液（生理盐水稀释）5 ml，留置硬膜外导管3 cm。

为避免宫缩乏力产后出血，皮肤消毒前**内置入米索前列醇0.2mg，蛛网膜下腔用药后10 min，麻醉平面于T8，开始手术。

蛛网膜下腔用药后12 min娩出一女活婴，体重4150 g，Apgar评分1、5 min时均为10分，应产科医师要求先后分两次静脉输注缩宫素10 U，缩宫素总剂量为20 U。蛛网膜下腔用药后25 min患者意识突然消失，呼吸停止，脉搏及血氧饱和度迅速下降至不能测出，BP 90/160 mm Hg，即行加压面罩给氧控制呼吸，静脉注射纳洛酮0.4 mg及甲基强的松龙40mg，10 min后患者意识逐渐恢复，血氧饱和度恢复至正常，麻醉平面仍于T8水平。

术毕患者完全清醒，言语交流无障碍，产妇静脉血镜检无羊水成分，送返病房。术后第2天回访，产妇自述娩出胎儿后短时间记忆缺失，余无不适，术后7 d出院。

讨论

椎管内**类药物与局麻药联用有协同作用。蛛网膜下腔注射**在下腹部和下肢手术的推荐剂量为2.5～12.5μg。蛛网膜下腔注射**10μg可引起呼吸抑制。本例患者除蛛网膜下腔注射罗哌卡因和**混合液外未给予其他药物，至患者意识恢复麻醉平面仍固定于T8水平，可排除全脊麻所致呼吸抑制。

因**类药物会产生剂量依赖性的呼吸抑制，因此考虑蛛网膜下腔注入罗哌卡因8 mg混合**8μg混合液5 ml剂量偏大。本例患者为高龄初产妇，精神较紧张，当胎儿平安娩出后，患者精神突然放松，且产妇较疲劳，又失去了言语**，出现了呼吸抑制及意识消失，经加压面罩给氧控制呼吸及纳洛酮和甲基强的松龙治疗后患者意识及呼吸恢复。

产科方面仅有米索前列醇及缩宫素的应用，且均不过量，血压无明显下降，可排除因缩宫素所致低血压昏迷。并且产妇静脉血镜检未发现羊水成分，可排除羊水栓塞可能。

本例麻醉及手术操作没有任何失误，并不存在用药过量及麻醉平面过高的情况，亦无严重低血压导致延髓灌注不足而造成的呼吸暂停，应用纳洛酮有效，高度怀疑是**应用于脊椎一硬膜外联合麻醉的短时间内发生呼吸抑制。

椎管内应用**类药物时，可快速在脑脊液中重分布，因此可出现类似全身给药所出现的副作用。推测本例呼吸抑制的原因，可能是因为蛛网膜下腔注射**在脑脊液中通过浓度梯度移行至脑干，脑干部位**浓度较高抑制呼吸中枢引起呼吸抑制，脑氧代谢率下降，进而意识消失。

娩出胎儿时外力的挤压对脑脊液内**的移行起到一定作用。此外，**的亲脂性高，极易通过血一脑屏障而进入脑，也可能对呼吸抑制起一定作用。脊椎一硬膜外联合麻醉时应用**短时间内呼吸抑制与其延迟性呼吸抑制不同，其特点为发生较早，在蛛网膜下腔给药后25 min左右。因此需密切观察且做好预防准备：

（1）蛛网膜下腔给**后应密切监测生命体征，与患者做适当言语交流，要早期发现问题并提供气道、呼吸和循环的管理支持；

（2）常规抽取纳洛酮备用，利用其亲脂性强，易于透过血.脑脊液屏障，静脉注射2～3 min后即迅速拮抗**所致的呼吸抑制作用；

（3）准备维持呼吸道通畅、面罩供氧、辅助或控制呼吸所需器械；

（4）应用剖宫产术所需最适（低）剂量的**，其适宜剂量有待探讨。

综上所述，**混合罗哌卡因用于腰麻或脊椎一硬膜外联合麻醉时可产生良好的麻醉作用，但应警惕**短时间内呼吸抑制的发生，需密切监测患者情况，提前做好预防准备，常规备用纳洛酮及通气设施。

踏**痕

没用过，了解一下。