雪花医案第18期--治疗癌症上帝是考官，医师是考生

雪**品

姜XX，男，62岁，2012.1因“胸闷气促、咳嗽咳痰、痰中带血2月”于冷水江人民医院行肺部CT检查考虑右上肺周围型癌，遂于湘雅二医院行肺部CT增强考虑肺癌并右肺门、纵膈淋巴结转移，当时患者胸闷气促严重，湘雅二院认为患者不能耐受纤支镜检及活检，未行该项检查，为求治疗，患者于2012.2.28第一次入住我科，入院查体双侧颈静脉怒张，胸壁静脉曲张，双肺大量干湿啰音，诊断为：1、原发性支气管肺癌  右上肺周围型  右肺门、纵膈淋巴结转移   2、上腔静脉压迫综合症  3、肺部感染，入院行抗感染、祛痰、解痉平喘等对症支持处理，由于患者不能耐受纤支镜检，我们未行病检，患者入院后胸闷气促逐渐加重，必须采取特殊治疗才有可能减缓肺癌的快速进展，争得患者及其家属同意后，于2012.3.10予以“多西他赛60mg d1、8+顺铂40mg d1-3”化疗，化疗第三天病情突然加重，胸闷、气促异常明显，停止化疗，给予积极平喘解痉治疗，2012.3.15查肺部CT示腔气间隙巨大肿块压迫上腔静脉，并压迫气管变形（见图一）。改变治疗方案，给予中药口服，当时舌象为红舌，黄腻苔，脉滑数，根据祖国医学要考虑邪热伤肺，迫血妄行，并痰热内结，给予定喘汤加减方宣肺降气，止血清热化痰，具体见下：

厚朴12克 法夏12克 前胡15克 苏子12克 甘草6克 大小蓟各15克 侧柏叶12克 桑白皮12克 川贝12克 地龙12克 白果10克

同时予以肺部纵膈肿块三维放疗总共DT=4800cGy/16次/22天，治疗后患者胸闷气促明显好转，无痰中带血，建议患者继续口服中药。2012.7.9***复查肺部CT示腔气间隙肿块明显缩小，气管已恢复正常形态（见图二）。之后予以“紫杉醇210mg d1+萘达铂50mg d2、3”化疗三周期，患者无明显化疗反应。2012.9.17予以“吉西他滨1.6 d1、8+顺铂40mg d1-3”化疗一周期，化疗后患者骨髓抑制严重，有皮下瘀斑表现，复查血常规：WBC:0.9×10^9/L，PLT:20×10^9/L，予以止血、抗炎、升血小板、白细胞等治疗后血象恢复出院，之后拒绝继续化疗，间断口服中药，病情尚平稳。2014年8月12日因“活动后气促半月余”来我院复查，查肺部CT示肺癌复发（见图三），对于患者接下来的处理，我们准备继续放化疗。

（临床工作中总会碰到一些由于各种原因不能取到病理组织，不能明确病理诊断的肿瘤患者，这类患者在病情没加重时通常只能观察复查，但如果这类患者出现病情加重，医者却会面临很棘手的选择：是姑息性对症治疗让患者在痛苦中一步一步走向死亡，还是孤注一掷以求缓解临床症状、延长生命。作出最后的决定往往需要病人及其家属的理解和支持，其实我们下面的医院会更多的碰到这样的问题，因为我们面对的大部分患者都是在上级医院治疗效果差、治疗难度大才转下来的病人。这是一个很有趣的现象：其他的疾病一碰到严重难治的往上面转，而肿瘤却是晚期难弄的往下面转（因为绝大多数的患者不愿死在外地）。这位患者在2012年就给我们出了难题，我们的作答上帝还算满意，患者很好的生活了2年。现在患者又给我们出了道难题，对于这次的解答上帝会怎么看呢？结果让我们拭目以待。）