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[专业资源] 急性心包炎心电图表现的若干新概念

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发表于 2014-8-22 12:41 | 显示全部楼层 |阅读模式

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急性心包炎心电图表现的若干新概念

    临床上急性心包炎常以听到心包摩擦音和(或)有心包积液而作出诊断,约90%的患者可有心电图异常,其中以ST段抬高及PR段偏移较为特异[1,2]。本文旨在探讨急性心包炎心电图表现的若干新概念,着重讨论PR段偏移的特性及其临床意义。

    一、急性心包炎的阶段
    急性心包炎按照心电图表现分为四个阶段:见表1。急性心包炎呈典型4个阶段演变的约占半数,其余心电图表现变异,如ST段无改变、分布导联变异或心电图演变过程不典型。尽管如此,如能仔细分析心电图表现及其演变过程,仍可为急性心包炎的诊断提供有价值的线索。心电图表现不典型可能与心外膜下心肌炎症较轻有关,此时可能仅表现为弥漫性T波改变而不出现ST段抬高,但可有PR段偏移。此外,原有心脏病变、药物或电解质紊乱也可影响心包炎的心电图表现。

    二、急性心包炎心电图表现的若干新概念
  1.心律: 急性心包炎患者一般保持窦性心律或窦性心动过速,偶有窦性心动过缓者如甲状腺机能减退症并发心包积液。既往认为窦房结靠近心包膜,故急性心包炎时易累及窦房结而诱发房性心律失常,如房性早搏、心房颤动(房颤)或心房扑动(房扑)等。目前临床研究认为急性心包炎本身不会引起心律失常,一旦发生应考虑基础心脏疾病所致,如Bruce等报道44例心包炎患者中,3例发生心律失常的均为冠心病患者,2例房颤、1例室速患者均为心肌梗死并发心包炎。Spodick回顾性分析100例急性心包炎患者中,7例发生心律失常,其中5例为房颤,1例为交界性心动过速,另1例为房扑,均有基础心脏疾患尤其是瓣膜病。
  2.ST段抬高:
  急性心包炎症累及心外膜下浅层心肌引起心外膜下心肌炎(subepicardial myocarditis),并产生损伤电流,导致心室肌复极异常,在心电图上表现为广泛ST段偏移及T波改变。其ST向量几乎与QRS波电轴平行朝向心尖,亦即朝向左下和向前,故除aVR、V1导联(有时V2或aVL)ST段压低外,其余导联如Ⅰ、Ⅱ、aVF及V2~V6导联抬高,由于额面ST向量指向Ⅱ导联,故Ⅱ导联抬高最明显,而Ⅲ导联ST段接近等电位线。心包炎时深层心肌无损伤,故ST2T改变幅度小,ST段抬高一般不超过015mV,不出现病理性Q波,且无对应性ST段改变。急性心包炎时广泛导联多呈凹面向上抬高[图1为患者男、22岁、急性病毒性心包炎心电图。表现Ⅱ、Ⅲ、aVF和V2~V6导联ST段呈凹面向上抬高(图中箭头示),肢体导联ST段抬高以Ⅱ导联最明显,aVR导联ST段压低;aVR导联PR段抬高,而Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6导联PR段压低;QRS波和T波电压正常],但在不同导联其抬高形态可有变化。
  3. PR段偏移:传统概念,人们对急性心包炎的心电图诊断往往只重视ST2T的改变,其实PR段偏移也是特征性改变之一。Spodick[6]于1971年首先发现急性心包炎时PR段偏移的现象,指出PR段偏移与ST段抬高的发生率相仿,且PR段偏移持续时间可比ST段抬高时间长,具有同等诊断价值,报道的50例急性心包炎患者中41例(82%)有PR段偏移。
    急性心包炎PR段偏移的心电图特征:  
    (1)PR段偏移向量朝向右上(或右后),故aVR导联(偶见V1导联)PR段总是向上抬高,而多数导联如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4~V6导联PR段压低;  
    (2)以TP段为基线,偏移幅度范围为0.05~0.15mV;
   (3)不论是抬高还是压低,偏移形态多呈水平型;  
    (4)PR段偏移方向与ST段向量相反,故ST段抬高导联其PR段压低,反之,ST段压低导联则PR段抬高,尤以aVR导联更为明显; 
    (5)心包积液是否出现PR段偏移与患者年龄、性别、心律及积液量无关。  
   关于PR段偏移的机理可能亦与心肌损伤电流有关。当心外膜下心房损伤(subepicardial atrial injury)产生损伤电流导致心房复极异常时,可引起PR段偏移,一般出现在急性心包炎早期第一或第二阶段,亦即抬高的ST段回到等电位线及T波倒置之前。它可能是急性心包炎最早出现的心电图异常,甚至是惟一可见的心电图改变,具有早期特异性诊断价值,应引起重视。如Bruce等[3]报道44例急性心包炎患者中19例(43%)为不典型心电图改变,但临床上均闻及心包摩擦音,7例(16%)无ST段改变,28例(63%)有PR段偏移,其中9例PR段偏移为首发表现,4例为惟一心电图改变。又如Baljepally等[8]报道50例确诊的急性心包炎患者中,27例(42%)有ST段改变,32例(62%)有PR段偏移,其中11例PR段偏移在胸痛第1天即出现,作者强烈提示PR段偏移是急性心包炎最早期的心电图表现。急性心包炎早期出现PR段偏移的原因可能是由于心房肌较薄,较易损伤,而心室肌较厚,心包炎早期炎症仅局限于表层心肌,故PR段偏移的出现可早于ST段抬高,甚至是惟一表现,具有较高的特异性。
  4 T波改变:急性心包炎的心室复极异常亦可表现为T波改变,一般在第一阶段时T波方向与ST段抬高方向一致,仍为直立,于第二阶段时T波幅度下降变平,第三阶段亦即ST段回到等电位线时,T波开始倒置,第四阶段T波逐渐恢复正常。在轻型良性心包炎,心电图可在数日内恢复正常,甚至不出现T波倒置,而慢性心包炎如结核性心包炎时,T波异常可持续数月之久。有时T波演变无规律性,如ST段已回到等电位线而T波仍然直立不倒置;相反,ST段仍然抬高时即出现T波倒置。T波倒置很少超过0.15mV,罕见情况下T波呈深而对称地倒置,酷似心肌梗死。
  5 其他:急性心包炎时,由于心房、心室除极不受影响,故P波与QRS波正常,不出现异常Q波或QS波。但在心力衰竭伴心包积液、黏液性水肿、慢性缩窄性心包炎、弥漫性心肌病变(心肌淀粉样变性、硬皮病)等心肌受累时,亦可出现QRS波异常与P波切迹增宽。当急性心包炎伴有积液时可出现QRS波低电压及电交替[10],尤其是恶性心包炎伴大量心包积液时。

   三、鉴别诊断
  急性心包炎的心电图表现需与心肌炎、肺梗死、脑血管意外、气胸、高钾血症、心包积气、心外膜血肿及室壁瘤鉴别,尤其需与早期复极综合征及急性心肌梗死鉴别。早期复极综合征(benign early repolarization, BER)是一种正常心电图变异,常见于年轻男性,尤其是黑种人,心电图表现亦呈ST段凹面向上抬高,易于急性心包炎混淆。但BER时ST段抬高常局限于胸前导联,运动后抬高的ST段可回到等电位线,无急性心包炎时ST段抬高的演变过程,QRS波终末常有切迹,J点抬高明显及T波显著直立。V6导联ST段抬高不明显或为等电位线,该导联ST/T比值<0125(图2)则有助于BER的诊断,具有高度敏感性和特异性,倘若缺少V6导联记录,也可测定V4、V5或Ⅰ导联的ST/T比值,但敏感性与特异性均下降。
    A:急性心包炎,ST/T比值>0.25。B:早期复极综合征,ST/T比值<0.25。(注:ST段偏移判断以PR段为基线,T波高度判断以J点为基点)
  急性心包炎的心电图表现与急性心肌梗死鉴别较难,因为两者均有ST段抬高及T波倒置,事实上亦有急性心包炎患者被误诊为急性心肌梗死而接受溶栓治疗导致出血甚至死亡的报道。急性心包炎时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,酷似急性下壁心肌梗死,但理论上讲,心肌梗死时Ⅲ导联ST段抬高最显著,而心包炎以Ⅱ导联抬高最明显,且aVR导联PR段抬高及下侧壁导联PR段压低、广泛T波改变、QT间期正常均有利于心包炎诊断。值得一提的是,急性心肌梗死并发心包炎时可表现为病理性Q波和广泛导联ST段抬高,提示心肌梗死面积大、预后凶险,致使两者鉴别更加困难。急性心包炎与急性心肌梗死的鉴别见表2。
  此外,PR段偏移也并非心包炎所特有,还可见于心房梗死、外科手术损伤、心脏外伤及心房转移性肿瘤等。交感神经兴奋、窦性心动过速时也可见轻微PR段偏移。总之,约90%的急性心包炎心电图具有特征性改变,其余表现心电图正常或非特异性改变。其中以弥漫性ST段抬高最敏感,而以PR段偏移最特异,往往标志着心包外层罹患炎症,且为最早期心电图变化,具有早期诊断价值,值得引起临床重视。
发表于 2014-8-22 14:50 | 显示全部楼层
学习关于心包炎的知识,谢谢您的补充。
发表于 2014-8-22 17:59 | 显示全部楼层
谢谢,学习了。。。。
发表于 2014-8-24 16:08 | 显示全部楼层
单从心电图上不太容易和急性心肌梗死相鉴别,症状、体征比较相似,待酶学结果综合分析,学习了下!!
发表于 2014-8-25 07:20 | 显示全部楼层
学习了,已收藏,{MOD}
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此消息发自Android版诊疗助手
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发表于 2014-9-2 13:07 | 显示全部楼层
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