标题：右侧腰腹部疼痛不适2个月，3天一例

b****8

病例介绍
        主诉及病史患者女性，75岁。因右侧腰腹部疼痛不适2个月，腰痛加重3天入院。患者2个月前出现右侧腰部疼痛，并向右下腹放射，期间间断出现肉眼血尿2次。于当地医院行B超检查示右肾积水，诊断为泌尿系结石，予以解痉、抗感染等保守治疗后腰痛症状略有缓解。3天前起床后自感腰痛突然加重且休息无明显缓解，到我院就诊。自发病以来食欲缺乏，体重下降约5kg，无发热、乏力、心慌等症状。有高血压病史10余年。
        体格检查体温36℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压160/120mmHg。心肺未见异常，腹部平软，未触及包块，右下腹压痛及反跳痛，右肾区叩痛，左肾区无叩痛。
        辅助检查CT示右侧输尿管盆段及壁内段富血供占位性病变(符合肿瘤CT表现)，右侧肾盂、肾盏及输尿管积水;右侧肾盂造影剂外溢、肾周积液，考虑肾盂破裂。查血肌酐112.2μmol/L，尿素6.7mmol/L。
        诊疗经过临床诊断为右输尿管肿瘤，右肾盂破裂，右肾积水，右肾功能损害，原发性高血压病。行手术探查，术中见右肾周脂肪囊水肿并广泛粘连，腹膜后有少量清亮积液，右输尿管上段增粗、壁厚，右输尿管中段及下段可触及硬质肿物，术中对硬质肿物行快速冷冻病理检查提示移行细胞癌，遂充分引流外渗尿液后行右输尿管癌根治术，切除右肾、右输尿管及部分膀胱。术后解剖右肾，见右肾盂处有一约1.0cm×0.5cm大小的破裂口，病理诊断为输尿管移行细胞癌，右肾盂破裂。
        术后恢复良好，复查肾功能正常，出院。出院后每周行盐酸吡柔比星膀胱灌注1次，共8次。3个月后随诊患者恢复良好，6个月后复查膀胱镜及CT均未见肿瘤复发。
        讨论
        临床特点自发性肾破裂临床较少见，其中自发性肾实质破裂多由肿瘤引起，自发性肾盂破裂多见于结石梗阻，其他少见原因包括静脉尿路造影检查、妊娠、前列腺增大、腹主动脉瘤、肿瘤、腹膜后纤维化等。自发性肾盂破裂的机制为破裂部位有病理性损害，在咳嗽或突然站立等导致肾盂内压力瞬间剧烈增高情况下发生破裂。本例起床后突发剧烈腰痛，考虑与**瞬间改变、肾盂内压力突然增高有关。输尿管肿瘤梗阻致肾盂自发性破裂少见，本例为输尿管中段及下段多发肿瘤，而破裂处位于肾盂，病变距原发肿瘤较远，破裂系由尿路远端梗阻所致。
        肾盂自发性破裂表现为患侧剧烈腰痛、腹痛，也可表现为急腹症伴恶心、呕吐及血尿等症状，少数情况下破裂口累及肾实质时可有大出血、休克等表现。查体可发现患侧肾区压痛、叩击痛，例如大量尿液外渗时可合并患侧腹部压痛、反跳痛、肌紧张等。仅从临床表现看，本病易于结石引起的肾绞痛混淆而误诊，区别在于前者症状顽固且持续时间长，解痉镇痛治疗不易缓解。
        诊断本病诊断主要依赖影像学检查。B超可作为急诊筛查的首选，但缺乏特异性，尤其对实体肿瘤和血凝块的鉴别并不十分理想。静脉肾盂造影(IVU)曾被认为是诊断尿外渗的“金标准”，随着影像技术的发展，目前诊断肾破裂最有价值的方法为CT扫描及CT尿路造影(CTU)。本例通过B超发现右肾积水，进一步行CT或CTU明确输尿管盆段及壁内段富血供占位性病变，通过延迟扫描发现造影剂外溢，提示肾盂破裂，诊断准确。
        治疗自发性肾盂破裂的治疗原则是解除梗阻，引流积液及外渗尿液，促进破裂口愈合。
        误诊原因及防范措施
        分析本例误诊原因为大量尿液外渗致反复肾积水而出现腰部疼痛，B超检查发现右肾积水后也未进一步查找积水梗阻原因，而泌尿系肿瘤特有的无痛性肉眼血尿这一典型症状仅间断出现2次，故误诊为泌尿系结石。提示临床接诊此类患者应详细了解病史及疼痛性质，诊断时要考虑到大量尿液外渗的病因，特别是与结石及其他少见疾病的鉴别诊断，及时行相关检查，尽早明确诊断，改善预后。误诊误治专栏与《临床误诊误治》杂志合作第19期
        (本病例全文详见《临床误诊误治》杂志2014年第6期)

g****1

学习了，还没遇到过自发性破裂的
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此消息发自Android版诊疗助手

g****1

学习了，还没遇到过自发性破裂的
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s****3

请教一下，右肾囊肿1.7*1.5cm大小突破肾皮质，考虑手术治疗还是可以再观察？

k****1

肾盂破裂我这是第一次看到，谢谢老师分享。患侧剧烈腰痛、腹痛，也可表现为急腹症伴恶心、呕吐及血尿这些症状就像输尿管结石急性期表现，真的很容易误诊！太危险了！