肾脓肿还是肾出血？尿路**征，左上腹痛伴发热（CT和检查结果8.19提供）

x****n · 发表于 2014-8-17 19:56

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2014-8-19 22:17 编辑

这个患者入院时大家想得都很简单，没想到恰恰她就是一个不简单的病例。患者1个月前因尿路**症状伴发热而入院，＂治愈＂出院。近日症状复发入院。问题在于两次都有左侧腰腹痛，认真检查后，果然有所发现……

临床资料
患者的一般资料：性别：女，年龄：58岁、民族：汉族、职业：工人。
主诉：反复尿频、尿急、尿痛，左侧腰腹痛伴发热1月
现病史：于1月前无诱因发生左侧腰腹痛，伴发热38度，有尿频、尿急、尿痛感，在本院诊断尿路感染治愈，当时查肾脏超声未见异常，尿常规出院复查阴性。1周前尿频、尿急、尿痛再发，左侧腰腹痛伴发热，在院外治疗无效，近3天食欲不振，饮水减少，伴恶心无呕吐，遂***门诊，查尿糖+1，尿酮体+1，门诊补液、小剂量胰岛素消酮，酮体消除后左侧腰腹痛未解除，测体温38.5度，遂收入院。·
糖尿病史17年，高血压病史17年，血压控制尚好，血糖控制不理想。
既往史：头孢类和去痛片过敏。
个人史：
家族史：
体格检查：体温：36.4度，脉搏：102次分，呼吸：18次分，血压：120/60mmHg，神志清楚，精神不振，步入病房；皮肤无黄染，面色无苍白，口唇无紫绀；呼吸略粗，颈静脉无怒张；两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心律102次分，心律整齐，未闻及瓣膜杂音；腹软，左上腹深部压痛，肾区叩痛阳性，肠鸣音正常，四肢远端动脉搏动正常，四肢肌力5级，腱反射对称正常，病理征未引出。
辅助检查：化验血常规WBC计数升高（12.1），中性分类升高（82.31%）。尿常规 WBC数（1526/ul）RBC（23/ul）尿蛋白+++，酮体+，血糖13.5mmol/L。
初步诊断：尿路感染，肾盂肾炎
处理措施：
（1）鉴别诊断，如果不是肾盂肾炎，还有可能是诊断什么？（2）起始治疗应该有哪些？（3）还需进一步做哪些检查？

进一步的病历资料会在2日后奉上，结果待随访。

CT资料如下：

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这个CT阅片的结论更多的专科大夫倾向于左肾化脓性感染，最后结果待随诊。

陈****有 · 发表于 2014-8-17 20:04

复查超声，肝肾功能，必要时CT扫描。

l****3 · 发表于 2014-8-17 21:08

考虑尿道综合征或者结核，查尿道细菌培养

k****1 · 发表于 2014-8-18 17:05

本帖最后由 kaixindou1 于 2014-8-18 17:34 编辑

还可以怀疑结石合并感染？肾结核？肾血管梗塞？反复发作尿路感染症状要考虑治疗不彻底和存在尿路梗阻病因，所以辅助检查包括尿细菌培养复查B超必要时ct 逆行造影

又想了结石合并感染肾脏超声应该能查到啊？真是云里雾里的。期待老师公布答案

k****1 · 发表于 2014-8-18 17:21

控制血糖是治疗感染基础

k****r · 发表于 2014-8-18 17:40

本帖最后由 kangjing_dr 于 2014-8-19 22:30 编辑

本病例特点：

1.以反复尿路感染，发热、腰腹痛发病。
2.慢性左侧上腹和腰腹痛为特点，老年患者。
3.查体：左上腹深压痛，肾区叩击痛。
4.辅助检查：感染、尿糖酮体阳性。
5.反复泌尿系感染，抗感染后可缓解。

疼痛的规律等资料不是很详细，大便性状等资料也没有。发热热型如何，鉴于资料不是很完整，给出印象诊断。
初步诊断：
1.糖尿病性肾病可能性大，肾病综合征，肾小球肾炎？
2.结肠癌、肾癌待排除
3.肾结核、肾出血、肾脓肿、肠结核待排除
4.糖尿病、高血压、尿路感染、肾盂肾炎。诊断明确。
进一步检查：
1.便常规、潜血，复查尿常规、细菌培养，肾功、腹部彩超，彩超结果阳性后加做结肠镜、腹部增强CT；必要时做免疫相关检查。
2.泌尿系彩超。
治疗：
完善相关病例资料，进一步检查，控制血糖、抗感染，暂对症治疗。

幽**涧 · 发表于 2014-8-19 09:29

超声检查无异常，骨髓瘤？

x****n · 发表于 2014-8-19 21:58

本帖最后由 xzp_dragon 于 2014-8-19 22:09 编辑

k****r · 发表于 2014-8-19 22:19

病史同上。
根据CT，尿常规，腹部彩超。左肾病变考虑炎性可能性大。若有外伤史，仍不能排除破裂出血可能。期待版主随访病人。能否做增强CT，或者MRI。但考虑患者经济负担，个人认为仍以抗炎、控制血糖为主。隔期复查尿常规、血常规，正常后复查腹部彩超、CT。

x****n · 发表于 2014-8-19 22:24

本帖最后由 xzp_dragon 于 2014-8-19 22:26 编辑

这个病例的特点是，一开始怎么都像尿路感染，但左上腹及腰痛还是比较明显的，这个在肾脏科大夫会诊时，左上腹深部触痛和左肾区叩击痛都明确引出，加上肾脏影像改变，病情就复杂了。肾脏出血？肾脓肿？肾结核？没有病理学依据很可能无**确诊断。肾外科的意见直接了当，优先考虑肾脓肿，可以考虑切开排脓。目前该患者已经转诊到本地区医科大学附属医院诊疗，正等待随诊结果。

k****r · 发表于 2014-8-19 22:32

本帖最后由 kangjing_dr 于 2014-8-19 22:36 编辑

xzp_dragon 发表于 2014-8-19 22:24
这个病例的特点是，一开始怎么都像尿路感染，但左上腹及腰痛还是比较明显的，这个在肾脏科大夫会诊时，左上 ...

嗯，外科和内科思维不一样。我还是觉得抗感染、控制血糖。毕竟手术切开对一个老年糖尿病患者来说护理和康复也存在很大问题。期待您关注该病人，看看到底是个啥情况。反复尿路感染、糖尿病、发热，急性肾盂肾炎迁延成肾脓肿，顺理成章。有点儿支持左肾脓肿的诊断了。

x****n · 发表于 2014-8-21 10:56

该患者转入上级医院5天，随访结果：已查MR，考虑炎性损害，伴出血，不考虑肿瘤。治疗：抗菌药物。下一步检查：肾血管造影。

x****n · 发表于 2014-8-21 11:17

kangjing_dr 发表于 2014-8-19 22:32
嗯，外科和内科思维不一样。我还是觉得抗感染、控制血糖。毕竟手术切开对一个老年糖尿病患者来说护理 ...

该患者在上级医院刚经过院级大查房，仍没有确切的结论。下面的检查重点需要搞清楚为什么会出现血肿，所以今天进行肾血管造影检查。

k****r · 发表于 2014-8-21 17:32

xzp_dragon 发表于 2014-8-21 11:17
该患者在上级医院刚经过院级大查房，仍没有确切的结论。下面的检查重点需要搞清楚为什么会出现血肿，所以 ...

期待结果。

w****8 · 发表于 2014-9-22 13:50

考虑感染，脓肿的可能性给予支持。如果是结合一般抗感染效果差，而且主要结核主要在尿路的**及血尿，不支持出院尿常规的结果，可以排除。肿瘤，也不支持，此病起病急，经治疗效果佳，可以排除。而脓肿有一下几点支持：1、急性起病 2、抗感染有效 3、尿常规结果的典型表现 4、有糖尿病的基础疾病。关于脓肿的形成应该是患者原本基础疾病而造成。

x****n · 发表于 2014-9-22 19:38

这个患者最后随访的结果：“肾脏血肿”，因为是患者家属口述，未能确定到底是哪个部位的血肿，但肯定排除肿瘤，肯定排除脓肿。

k****r · 发表于 2014-9-22 19:43

xzp_dragon 发表于 2014-9-22 19:38
这个患者最后随访的结果：“肾脏血肿”，因为是患者家属口述，未能确定到底是哪个部位的血肿，但肯定排除肿 ...

学习了。学习了。但是诊断思路就是这么个思路，结果没有想到。

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