全科医生的临床思维培养之

叶*松

微型病例判断分析

一、病例1

    概况：患者女，34岁，反复发作性头痛，乏力、心悸三年余，流产三次，为明确病因就医。既往体健，就医时无特殊发现。

    分析：女性患者，有三次流产史，首先想到有无抗磷脂综合征。要询问有无血栓方面症状，血小板是否正常，但患者从未有这方面情况，血小板正常故排除。

    患者发作性头痛、乏力、心悸，要询问是否有多汗，血压如何，要考虑患者是否为交感活性增加所致，如低血糖、啫铬细胞瘤等情况。要了解神智情况，有无不典型癫痫发作。

    患者无多汗、饥饿感，无糖尿病史，不支持低血糖；患者无意识障碍，既往一直在某三甲医院神经科就医，未曾发现；患者血压为90/60mmHg，多次发病未量血压，只有一次自测血压140/90mmHg。

    患者乏力，考虑周期性麻痹，既往血钾正常。在询问完病史后，对患者血压140/90mmHg的叙述很重视。给患者安排腹部超声：查双侧肾上腺。报告：左侧肾上腺1.6×1.7cm的占位病变。

    处理：转内分泌科完善检查，认为无功能。本人认为患者除超声外，所有检查和实验为阴性结果，但患者的表现可以用啫铬细胞瘤来解释，年轻，身体素质还好。所以支持患者手术切除。

    结果：术中血压240/120mmHg，病理证实为啫铬细胞瘤。

二、病例2

    概况：患者52岁，反复后背及左季肋部不适两月余、伴失眠、体重下降十余公斤转诊，既往有冠心病（支架）、糖尿病、高血压病史。外院查腹部CT与超声正常，以心绞痛治疗效果不明显。

    分析：患者在外院以冠心病治疗效果不佳，从患者症状表现不支持是冠心病所致，患者血糖控制尚可。有人提出是抑郁症的躯体化表现，但在未除外器质性疾病之前，不首先考虑。

    患者体重下降明显，后背症状明显，用常规止痛药不缓解，因此考虑腹部占位病变，特别是胰腺。

    患者院外腹部CT平扫未见异常，故再次申请增强CT，同时查CA199、CEA，二者明显升高。派特CT证实为胰腺体尾部肿瘤。

三、病例3

    概况：患者男，86岁，因腹胀恶心、呕吐一天就医，急诊查血钾3.0mmol/L，腹部平片为肠积气。

    分析：急诊大夫认为是低钾所致肠麻痹，因没有见液平，故未重视。

    患者平片可见高度胀气的结肠，可见左半结肠移位，因此考虑乙状结肠扭转。

    处理：外科手术（切除坏死的肠管）。

四．病例4

    概况：一名长期服用苯妥英钠治疗的女性癫痫患者出现骨盆带和大腿抽痛。

    诊断：苯妥英钠所致的骨软化。除苯妥英钠外，其它一些常用药物（如利福平和苯**）诱导细胞色素P450类肝药酶，加速维生素D的分解，产生痛性假性骨折，尤其容易发生在骨盆和股骨。