全科医师临床思维培养之动态病例分析

叶*松

动态病例分析

一、动态病例1（急诊）

（一）现病史

    患者男，68岁，左侧胸痛1天，伴发热半天收住院。入院前1天因饮食不洁，出现腹泻水样便1次，呕吐2次，吐少许粉红色泡沫样胃内容物。随后出现持续性左侧胸部剧烈疼痛，深吸气时明显，伴轻度憋气，无咳嗽。就诊时体温38℃，无腹痛、寒战、呕吐、腹泻。

（二）诊断与处理过程

1.根据经验初步判断，可能为肺炎、心绞痛、肺栓塞或急性胃肠炎等；处理：请胸外会诊、继续留观、收住院等诊疗：

（1）辅助检查：胸片、心电图、淀粉酶均正常；

（2）药物治疗：抗感染（利复星、福德），改善冠脉循环（爱倍）；

（3）会诊：由于暂无呼吸、胸外情况，建议继续观察，随诊。

2.入院检查

    入院后（24h）查体：T 36.9℃，P 73次/min，R 24次/min，BP 130/75mmHg。气管轻度右偏，左侧呼吸运动减弱，左肺前胸叩诊过清音。左肩胛线肋以下为实音，呼吸音消失，心律76次/min心音低钝。腹壁隆起，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）。

3.继续给予急诊治疗、复查胸部血管超声、复查胸片等诊疗：

（1）腹部CT：中腹部可见大量小肠气影，（肠梗阻）；

（2）WBC 12.3×109/L , N 96.3% , Hb 13 g/dl；

（3）血脂 LDL 25,甘油三酯 28,间接胆红素 1.1，尿酸 10.2,钙 8.1,血糖19.8；

（4）CPK249，ESR19mm/h，CRP>160，支原体798（+）IgG

4.为了确诊不全肠梗阻、支原体肺炎或2型糖尿病等，复查X胸片示：左侧液气胸，肺压缩为30%；胸部CT：左下包裹性脓胸，左下肺叶不张，纵隔气肿，左侧液气胸，右侧胸膜增厚，右侧胸腔积液。

5.为明确胸水是由肺炎旁积水、低蛋白所致、原发性液气胸还是其他原因所致，请胸外急会诊：

（1）穿刺引流为血气胸；

（2）胸水：浑浊，多核80%，单核 20%，PH 7.48，PO2 67.5 mmHg；

（3）胸水培养：白色念珠菌。

6.根据胸膜的原发病变、肺炎相关性病变、消化系统的病变等，给予氏胸腔引流、外科手术、抗感染或支持疗法等对症治疗。

7.结论

（1）术中所见，食道中下段肌层裂开约6cm，粘膜裂开2.5cm；

（2）术后复查食道造影——破裂处狭窄，（窦道）Boerhave综合征。

二、动态病例2（急诊）

（一）基本情况

1.现病史

    患者,男,75岁。主诉:阵发胸痛3天。患者于09年1月25日在晚饭时出现胸骨后绞痛，持续约1min后自行缓解,此后间隔0.5～1h胸痛发作1次,每次胸痛持续数秒至数分钟不等。曾含服速效救心丸无效。多于吞咽、喝水时出现，每日发作数十次，疼痛性质同上。

2.体格检查

（1）生命体征：BP 160/90mmHg，R 22次/min，HR 60次/min，T 36.7℃；

（2）一般状况：精神尚可，神清，自主**，查体合作，言语流利；

（3）心肺：双肺呼吸音略粗，未闻及明显啰音，心律60次/min，律齐；

（4）腹部：腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/min；

（5）四肢：四肢活动可，双下肢不肿；

（6）神经系统：生理反射正常存在，病理反射未引出。

（二）诊断与处理过程

1.初步判断可能为循环系统疾病（如急性冠脉综合征、夹层动脉瘤等）、呼吸系统疾病（如肺栓塞、胸壁的病变等）、消化系统疾病（如食道痉挛、食道溃疡等）或其他疾病（如神经/肌肉软组织、心因性胸痛等）。

2.现病史应包括疼痛加重的诱因、疼痛缓解的因素、急诊治疗的效果等。

3.既往史

（1）2型糖尿病史10余年；

（2）高血压病史20余年，血压最高200/100 mmHg；

（3）冠心病史25年；

（4）高脂血症史10余年；

（5）胃溃疡病史40余年；

（6）抑郁症史10余年；

（7）1963年行胆囊摘除术；

（8）2003年行前列腺电切术；

（9）右眼白内障术后1年余。

4.初步检查应考虑心电图、心肌酶/血气或胸片等。急查心电图：QS波增宽，1导联的R波有顿挫现象，V1~ 4 T段抬高，T波向上，V5~6 T波倒置。

5.诊断

（1）胸痛（待查）；

（2）糖尿病；

（3）高血压；

（4）抑郁症；

（5）帕金森病；

（6）低钾血症

6.治疗；

    用药：爱倍、环磷腺苷、凯时、潘南金、泮立苏。做了相关的化验，请消化科会诊，最后在未明确诊断的情况下，收住综合科。

（三）会诊

1.消化科会诊(2009-2-3 1pm第1次)

（1）胸痛（待查），建议：同意胃镜检查，由于胃镜检查有一定风险，家属同意后可行胃镜检查，随诊。

（2）1月27日，（1月25日发病）急诊，查心肌酶、cTNI正常；生化K3.0 mol/L,LDL-C3.89 mol/L；血常规：WBC13.47×109/L,N82.8%；心电图：完全性左束支传导阻滞；胸片：双肺纹理增粗，模糊，紊乱，主动脉型心，左侧胸膜增厚（上图）；心脏彩超示：左房轻大，左室后壁阶段性运动后减低。心脏、食管、胸主动脉还是肺，诊断部位尚不能确定。

（3）1月28日以胸痛待查收住院，应重新询问病史、仔细查体、重复化验检查、会诊（心内、消化、胸外等）。体格检查：BP160/90mmHg，R 22次/min，HR 60次，T 36.7℃；神清，精神可，自动**；轻度肋外翻，胸壁无红肿压痛，胸骨无压痛；心前区无隆起,心界向左扩大，心尖部可闻收缩期3/6级杂音，无心胞摩擦音；呼吸平稳，左下肺可闻湿啰音；腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常；双下肢不肿。

（4）为了确诊是哪个系统疾病如循环、消化或呼吸等，需要辅助检查如造、CTPA/血气分析、消化道造影/胃镜或心理CT。

    消化道造影诊断为：消化道憩室；食道T8水平局部管壁僵硬伴有腔内表浅隆起性病变，及狭颈状不规则腔外龛影，考虑恶性占位可能性大，建议进一步检查。见上图。

（5）患者无进行性吞咽困难、无贫血消瘦、急性发病，与吞咽有关。应考虑食管癌、巴特食管、食道憩室炎等。胸部CT示右侧有少许的胸腔积液，距门齿25cm右侧壁可见一憩室，距门齿30cm可见似鱼骨横于管腔，前侧壁可见0.5cm×0.6cm溃疡。诊断为食管异物、食管溃疡、食管憩室。

（6）请消化科会诊胃镜下取刺，或请胸外科会诊协助取刺。

2.消化科会诊(2009-2-5 5pm第2次)

（1）诊断：食管异物；

（2）建议：禁食水；洛赛克40mg静脉滴注，2次/d，对症补液；请示三线指示：考虑次日可在手术室内行异物取出；请相关科室会诊，本科随诊。

3.消化科会诊(2009-2-6 10am第3次)

    请示三线指示：目前异物深度及穿入部位不明确，如拔出异物可能导致出血，穿孔危及生命。向家属交待以上情况，如同意可在手术室内行内镜操作，术前配血，联系胸外科，异物拔除后如需要即时外科手术，以上情况再次向家属交待。约4cm长的鱼骨，见下图。

（1）CT诊断：左上肺磨玻璃影，性质特定，建议随诊观察；中肺纤维条索性病变；双侧胸腔及右侧斜裂纹少量积液，继发双下肺局限性被动膨胀不完全；纵隔小淋巴结钙化；主动脉和冠状动脉硬化；

（2）超声提示：右肝小结节—考虑血管瘤，右肾囊肿伴钙化，左肾囊肿；

（3）特点：进食时疼痛；问病史：发病前三天吃过草鱼；没有循环呼吸系统急性病变表现。

（四）食管异物诊断

1.病史：

    吞咽异物的病史无疑对诊断有重要意义。一般成人和儿童都能及时主诉有异物吞咽病史，但乳幼儿或精神状态异常者不能提供次病史。了解异物的种类和形状，对于选择合适的诊断方法非常重要。

2.临床表现

（1）吞咽困难：取决于异物的大小、形状和性质，一般取决于异物所造成的梗塞程度；完全阻塞者吞咽困难汤水难下，多在吞咽后即刻出现恶心，呕吐；异物较小，刺挂于食管腔者，仍能进流质或半流质。个别人吞咽困难轻或几乎没有，可带病数日或数年而延误治疗。

（2）疼痛：上段食管疼痛最显著，部位常在颈根中央部，吞咽加重，颈部转动受限。中段疼痛可在胸骨后，有时反射到后背，不甚严重。下段疼痛更轻，可引起上腹部不适或疼痛。疼痛常示食管异物对食管壁的损伤程度，较重的疼痛是异物损伤肌层的表现。

（3）呼吸困难、咳嗽、紫绀等呼吸道症状：多发于婴幼儿，特别在食管上口、食管上段的异物，外露部分压迫喉部或造成炎症而引发呼吸困难。

（4）管异物征：喉镜下可见梨状窝积液，食道镜下可见食道感染、溃疡、肉芽增生，甚则可有疤痕组织形成。

（5）并发症体征：异物穿破食管形成颈间隙感染时，颈部肿胀变硬，呼吸困难；形成纵隔脓肿时，胸骨上有凹起，上纵隔影加宽；食管穿孔可出现纵隔气肿、气胸、皮下气肿等体征。

3.辅助检查

X线诊断：细小鱼刺刺入食管壁，吞咽钡棉球可见钡球挂阻；金属异物可清晰显影；非金属异物亦可见到钡剂的阻挡及食管蠕动异常。

4.并发症

（1）食管穿孔或损伤性食管炎：锐利且坚硬的异物，可随吞咽活动刺破食管壁而致食管穿孔；粗糙及嵌顿的异物，除直接损伤食管粘膜外，潴留的食物及唾液还助细菌生长繁殖，使食管壁发生感染、坏死、溃疡等。

（2）颈部皮下气肿或纵隔气肿：食管穿孔后，咽下的空气经穿孔外溢，潜入颈部皮下组织或纵隔内形成气肿。

（3）食管周围炎及颈间隙感染或纵隔炎：损伤性食管炎感染可向深部扩散，或食管穿孔扩散到食管周围引起食管周围炎，重者形成食管周围脓肿。穿孔位于颈段食管时，感染可沿颈部筋膜间隙扩散形成咽后或咽侧脓肿。胸段食管穿孔，可发生纵隔炎，形成纵隔脓肿，严重时伴有发热等全身症状。

（4）大血管破溃：食管中段尖锐的异物可直接刺破食管壁及主动脉弓或锁骨下动脉等大血管，引起致命性出血。感染也可累及血管，致其破裂出血。主要表现为大量呕血或便血。一旦发生，治疗困难，死亡率高，应积极抢救。

（5）气管食管瘘：异物嵌顿压迫食管前壁致管壁坏死，再累及气管、支气管时，形成气管食管瘘，可导致肺部反复感染。