昏迷原因何在？

b****n

        昨日接到一名病人，家人诉纳差数月，近日饮食尤为不足。晨**头晕，呼吸困难，旋意识不清，遂拨打120送来急诊。当时血压已测不出，呼吸浅慢5~6次/分；急召麻醉科气管插管，控制呼吸，但氧饱和度始终不足80%。予立即连接呼吸机控制呼吸；吸入氧浓度60 %30分钟后氧饱和度升高至99%。其间病人曾有短暂心跳骤停，复苏后意识不清，双眼外上斜视；瞳孔左侧2mm右侧6mm，对光反射迟钝；病理征未引出。血压使用多巴胺持续静滴，收缩压维持在90mmHg左右；呼吸机参数：simv;vt/420ml/;16次/分；Fio2 45%;约十个小时，病人开始有呼吸抵抗动作，躁动；仍无意识，但有眨眼动作；双侧巴氏征阳性；尝试脱机三十分钟，Spo2维持在90%左右，行头部CT检查未见异常；肺部CT示双肺炎症，双侧胸腔积液；自主呼吸维持在40次左右，无法脱机，仍给simv，呼吸次数8/分；peep3cmH2o；氧饱和度98%，病人心律变化颇大，在220次/分至110次/分之间，已经充分吸痰，保障呼吸管道通畅；病人心律仍反复波动；次日晨查房，病人意识仍未恢复，口腔有咖啡色物呕出，两肺呼吸音粗；四肢肌力0级；双侧巴氏征弱阳性；心电图示房性心动过速；AST,ALT,LDH均有增高，但CK，CKMB，CTn均未见异常；
        目前该病人昏迷原因不清，休克原因无法确定，敬请各位战友解答，谢谢！又，该病人目前瞳孔双侧等大，对光反射灵敏；角膜反射正常；压眶反射不甚明显；双侧巴氏征阳性；
        应该病人目前在循环内科病房治疗，所以资料不很全面，还希望大家谅解。

竹**长

请楼主补充患者性别，年龄等资料

c****飞

同意竹林版主的意见，为了能让更多人讨论和参与，请楼主补充相关内容。
该患者估计应该是中老年患者吧。
如果有可能的话，建议争取带管带机复查头颅CT
考虑一下可能：
1.急性脑栓塞或脑干栓塞合并脑疝形成（因发病时间短，入院时头颅CT可以没有明显表现）。如果过了24小时后复查，病灶可能就表现出来了。
2，阿-斯综合征、心源性休克。由于患者既往史不详，需要参考既往病史有无类似短暂性发作。
3.急性肺梗死待排。查一下D-2聚体或有条件做一下CTA。
4.患者入院时电解质如何？也有可能是近段时间纳差、伴呕吐导致的严重低钾血症诱发的心跳骤停。
总之觉得还要进一步检查明确原发因素吧。

j****3

入量不足，低血容量休克？脱水？II型呼吸衰竭？缺血缺氧性脑病？肺性脑病？
双侧胸腔积液；量如何？
谢谢分享病例
学习中

某***学

考虑：该患者恐怕不是单一疾病可以解释的。     纳差数月，近日饮食尤为不足。晨**头晕，呼吸困难，旋意识不清，除外脑血管问题是不是有低血糖可能？   结合患者口腔有咖啡色物呕出，双侧胸腔积液；  是不是有肝脏肿瘤？肝性脑病可能？      具体还要楼主提供患者既往病史

q****9

是否要考虑重症肌无力

k****r

病史不详。可考虑脑血管性昏迷。建议CT排除脑干、内囊出血。
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竹**长

患者到医院后“当时血压已测不出，呼吸浅慢5~6次/分；急召麻醉科气管插管，控制呼吸，但氧饱和度始终不足80%。予立即连接呼吸机控制呼吸；吸入氧浓度60 %30分钟后氧饱和度升高至99%。其间病人曾有短暂心跳骤停，复苏后意识不清”，这段话，呼吸浅慢和血压测不出，此时很可能已经心跳骤停或即将心脏骤停（心跳骤停临床表现1：心音消失，脉搏摸不到、血压测不出。2：意识突然丧失或伴有短阵抽搐。3：呼吸断续、呈叹息样，后即停止。4：瞳孔散大。5：面色苍白、青紫。），也就是说到医院后出现了心脏骤停，
那么什么因素引起心脏骤停呢？“AST,ALT,LDH均有增高，但CK，CKMB，CTn均未见异常”，心肌酶不高，考虑心肌梗死可能性不大，那最常见的就是心衰了，当然也和能是低钠或者低钾，低钠低钾后面再论，先说心衰，患者拨打120时主要症状有呼吸困难，入院后“肺部CT示双肺炎症，双侧胸腔积液，”，考虑肺部疾病诱发心衰。
患者“家人诉纳差数月，近日饮食尤为不足。晨**头晕”，患者纳差数月，近日饮食尤为不足，其低钠低钾低蛋白自不必多说，这种情况很容易出现胸腔积液，低血容量，头晕等入院时所诉症状;当然低钾也能引起心脏骤停;也可能是肺部胸腔积液，肺部感染引发左心衰至心脏骤停，造成休克意识障碍
叙述有点乱，整理一下：患者纳差数月造成低钠低钾低蛋白，引起胸腔积液，低血容量，造成呼吸衰竭，心脏衰竭，引起心脏骤停，脑缺血意识障碍;也可能是肺部胸腔积液，肺部感染引发左心衰至心脏骤停，造成休克意识障碍
至于为何纳差数月，考虑消化系统疾病可能性大,。

周**2

竹林道长 发表于 2014-8-8 22:55
患者到医院后“当时血压已测不出，呼吸浅慢5~6次/分；急召麻醉科气管插管，控制呼吸，但氧饱和度始终不足80 ...

老师分析的很有道理，赞

l****9

如果估计不错的话，是原发病导致纳差，继发低血糖昏迷！原发病需要进一步完善资料来明确。

b****n

    患者女性，54岁。因从外地农村来此，没有本地医保，也没有相关病史可以提供。对于病人所说无力，纳差等情况，家人可能也未引起足够重视。***时已测血糖：9.4mmol/L.
    两天以后病人家属放弃治疗自动出院，第二日复查CT，仍未发现神经系统病变；另，复查肺部CT，考虑有肿瘤可能。病人心律在不停波动，药物不能控制。家属最终放弃。
    感谢诸位所做的精彩分析！

闪**星

目前的症状,我觉得还是电解质低钠低钾等引起脑心细胞电生理问题.长期纳差的原因不明.可能还是消化道问题如肿瘤
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s****g

重度贫血会不会这样？
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K****w

同意9楼说法

新***刚

心律变化大，是不是有房颤。
病人有意识障碍有呼吸节律和频率的变化，
首先要考虑中枢性病变。
急性发病的神经系统疾病，
伴有意识障碍的常见有外伤，血管病，感染性疾病。考虑血管病可能性大，需要知道病人的年龄，性别，既往史等情况。
CT检查未发现明显病变,需要考虑，病变是否在脑干上，最好做一个核磁共振检查。
心肌酶和肝酶增高未必有器质性损害，
有时需要考虑心脏骤停后引起的。

新***刚

刚才没有仔细看，
四肢肌力零级，
像一个脊髓病变 ，
但是脊髓病变一般不伴意识障碍，
不知道心肺复苏的时间长短，
意识障碍是否是缺血缺氧性脑病所致？

u****6

这样的话  最后的结果估计是没希望的，他的问题 还是功能性引起的，为什么纳差 吃不下 考虑了吗，这个问题解决了 就可以了