《护理版豆豆听你讲故事系列》——（三十八）发热

k****1

     以前豆豆讲病例，都是讲故事性质的描述，一直不会写病历，逃避病历格式，一直都是看病历，遵医嘱执行。今天豆豆想尝试写病历格式的，写写碎石门诊见到的病人。因为该病人总是发热，下午晚上热，次日体温恢复正常，总感觉诡异的发热，建议上级医院诊查。病人去上级医院，周转检查排除结核后，一致认为是结石原因造成的发热，建议碎石，患者遂来我处......
   


患者，女性，45岁，农民
主诉：左侧腰腹部阵发性疼痛伴发热15天。
现病史：患者15天前，因左肾结石体外碎石治疗后出现，左侧腰腹部疼痛，伴发热。疼痛呈阵发性，左下腹痛明显，切放射到大腿内侧。每天下午和晚上发热，最高温度38.6°c，不处理夜间到次日温度恢复正常。小便少切发红，大便正常。
既往史：患者于一年前曾患“左肾大结石” 因无不适症状，未做治疗，无其他特殊病史。
个人及家族病史：否认糖尿病传染病及其他遗传病史。
查体：T:38.6°C        P: 90次/分     R ：24次/分      BP ：130/80 mmHg   痛苦面容，面色苍白，全身皮肤巩膜无黄疸，皮肤弹性可。闻肺无异常，腹软，左肾叩击痛（+），左下腹压痛，但无反跳痛。未见肠型和蠕动波。麦氏点压痛（—），墨菲氏征（—）
辅助检查：
B超示：双肾大小形态正常，左肾[根据相关法规进行屏蔽]系统见分离，探及液性暗区间距约1.8cm，左输尿管扩张，于中段探及约2.3cm*0.4cm大小强回声光团，后方伴声影，膀胱充盈可未见异常回声，右肾输尿管未见异常。

1：左肾积水 2：左输尿管中段结石（石阶）

血常规：未见异常

尿常规：潜血（+++）

诊断：
1.左肾积水 左输尿管结石2结石合并感染
治疗：体外冲击波碎石治疗，肌注注射黄体酮，抗炎抗感染，配合排石药物，嘱患者多饮水，多跳跃活动，促进结石排出。由于结石大，石阶，治疗前后一共四次体外碎后，治愈！
      如果是您接诊，这类患者最好的治疗方案是什么？说说您的理由，言之有理，豆豆和以前一样鲜花和积分相送。请爱友们畅所欲言。

修**风

豆豆真棒，病历也写得有模有样，已经形成石阶了，还可以再碎石吗？

k****1

修竹临风 发表于 2014-7-29 19:38
豆豆真棒，病历也写得有模有样，已经形成石阶了，还可以再碎石吗？

一般不接这样的病人，石阶碎起来不容易，从最下段逐步碎石，这例患者比较好运，成功了。都是肾结石碎石后的小结石排成队了，石阶病史不长，所以成功了

z****x

很成功的临床病例，豆版辛苦了，病例写的比医生还棒！其实，只要我们努力，医生能做到的，我们同样能行，甚至比他们做的还要好，眼前这就是最好的证明，像版主学习，战胜自身的惰性，挑战自我！

k****1

zmdzfx 发表于 2014-7-29 22:32
很成功的临床病例，豆版辛苦了，病例写的比医生还棒！其实，只要我们努力，医生能做到的，我们同样能行，甚 ...

谢谢鼓励，我更加信心了，本贴我都没自信，羞于见人的感觉，恐怕哪里写的露出荒唐的马脚。哈哈，不自信的表现，豆豆以后继续努力学习。一定熟练，细心，自信些。第一次写病历格式，吃力，费劲，感觉无从下手，反复无常似的。医生写起来得心应手，我却像老虎吃天一样。其实就是自己懒惰，逃避困难。老师们鼓励，豆豆更加得瑟。继续练习

k****r

本病例特点不再赘诉，诊断较为明确。但需考虑患者耐受，患者四次体外碎石，成功，我建议既然石阶已经形成，或者是第一次碎石后形成，那么继续碎石的指证较小。建议微创取石。加之患者左肾积水，病程较长，恐难以耐受碎石，可能肾破裂发生。处置上，6542加黄体酮效果更佳，中药对碎石后病人效果好。
P.S:豆豆的病历写得不错，加油。

k****1

kangjing_dr 发表于 2014-7-30 15:47
本病例特点不再赘诉，诊断较为明确。但需考虑患者耐受，患者四次体外碎石，成功，我建议既然石阶已经形成， ...

检测碎石过程，和间隔碎石时间，积水未再增多，考虑石阶形成时间短，主要是第一次碎石后，结石排出不少全是碎的颗粒状，每次碎石排石效果很好，像这样的不接诊为好，只是很多原因，也曾推走去用微创，钬激光等，患者周转又返回。最后就试试吧，本来如果第一次效果不好，就会拒绝第二次的。但是效果还好，积水慢慢减少。积水如果不是重度的，输尿管中段，震波局限在输尿管中段，轻度积水不会造成肾破裂，积水情况和排石情况检测能否继续碎石。我们几乎不接这样棘手的病人，一，怕效果不好耽误病情。二，有的病人治疗前讲的很好，如果效果不好，就翻脸不接受，或者很多不必要的麻烦。其实体外碎石创伤真的不算大，震波强度好好调节，根据病情和结石性质和碎石效果，提升高压强度。总之，幸运该患者治愈。晶晶老师提醒的很关键。谨慎收治病人，保护自己，维护病人身体健康为原则。

石****出

{MOD}，学习了。有关大石阶碎治疗有点困难。

k****1

石家庄云开日出 发表于 2014-7-31 16:50
{MOD}，学习了。有关大石阶碎治疗有点困难。

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