儿童青少年精神障碍流行病学研究进展

别**料

作者：赵英欣，郑毅 首都医科大学附属北京安定医院儿科

儿童青少年精神障碍是指发病年龄<18岁的精神疾病，除了与成年人共有的精神分裂症、情感障碍、精神发育迟滞、器质性精神障碍、使用精神活性物质所致的精神和行为障碍外，儿童青少年精神障碍还包括一些特发于儿童和青少年的精神障碍，如广泛性发育障碍、注意力缺陷多动障碍（attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD）、品行障碍、童年情绪障碍、抽动障碍（tic disorder）等。世界卫生组织2005年的数据显示，全球高达20%的儿童和青少年患有某种致残性的精神障碍，多达50%的成年人精神障碍起病于青少年。

我们汇总了以学校、社区、孤儿院及临床环境为基础的研究，其中以学校和社区人群研究最多。现就儿童青少年精神障碍的流行病学研究工具、总患病率和发病率、特定精神障碍患病率、相关因素等进行分述。

一、儿童青少年精神障碍的流行病学研究工具

主要包括两大类：筛查工具和诊断工具。

1.筛查工具：儿童行为量表（Child Behavior Checklist，**L）、青少年自评量表（Youth Self-Report，YSR）和教师报告表（Teacher’s Report Form，TRF）均为Achenbach心理行为问题评价体系的一部分，每个量表大约需要15min完成。**L是目前使用较广泛、内容较全面、应用经验最多的一种儿童行为量表，主要用于筛查儿童的社交能力和行为问题，适用于4～16岁儿童，量表由家长填写。长处与困难问卷（Strengths and Difficulties Questionnaire，SDQ）用于评估儿童青少年的行为和情绪问题，由孩子的父母或老师作答，5min即可完成，SDQ作为筛查工具用于儿童青少年精神健康问题比较有效。我国自1988年就开始应用**L量表，做了全国城市在校儿童的标准化；SDQ 出现较**L晚，同前在国内外儿童青少年精神障碍研究中均有使用，其中规模较大的研究为1999年全英国范围内5-16岁儿童青少年大型流行病学调查。

2.诊断工具：儿童青少年精神病学评定（ChildandAdolescent Psychiatric-Assessment，CAPA）是针对儿童青少年或其父母的诊断性晤谈，9～18岁的青少年可***完成此晤谈，年龄<9岁的孩子需尤其父母来完成，整个晤谈需耗时1.5 h。发育和健康状况评定量表（Development and Well Being Assessment，DAWBA）包括三部分：（1）对5-17岁儿童的父母进行详细精神晤谈；（2）11～17岁儿童的补充晤谈；（3）一个简短的教师问卷。其中，父母晤谈和青少年晤谈需分别耗时50min和30 min。量表可由经过专业培训的面谈者来完成，亦可由电脑来执行。CAPA和DAWBA在早些时候的大规模儿童青少年精神障碍流行病学研究中使用较多，但因其访谈耗时偏长，随着新的调查工具的出现而逐渐弃用。DSM-IV障碍临床定式检查儿童版（KID-SCID）在成人SCID的基础上改编而成，面谈问题调整为适用于儿童青少年群体的问题，并把大多数儿童青少年精神障碍都包含进来，如破坏性行为障碍（ADHD、品行障碍、对立违抗障碍等）和分离性焦虑障碍，每次访谈耗时约2 h。KID-SKID的有效性在多项研究中得到证实（Matzner，1994；Matzner等，1997；Smith等，2005），被视为儿童青少年精神障碍诊断的“金标准”，故有大范围普及的趋向，但因其耗时长，大规模流行病学研究应用时尚有一些局限。MINI是DSM-IV和ICD-10精神障碍的简短结构化诊断访谈，目的是为多中心临床试验和流行病学研究提供一种简明而精确的结构化诊断访谈工具，每次耗时约15 min，可识别出在较长时间访谈中遗漏的精神障碍，简明国际神经精神访谈儿童青少年版（MINI-KID），因其耗时短、简单、准确度高，很适合在临床实践和科研中推广。

二、儿童青少年精神障碍总患病率和发病率

英国和美国儿童青少年精神障碍流行病学研究起步较早，其中规模较大的、具有代表性的研究有英国的Meltzer等（2000）、Green等（2004）和美国的Angold等（2002）、Costello等（2002，2003）、Canino等（2004）、Roberts等（2007）、Froehlich等（2007）。近几年，许多国家（包括发达国家和发展中国家）在该领域都进行了多角度、多方位的研究。

1.时点患病率：在搜集到的文献中，儿童青少年精神障碍时点患病率范围在8.2%～25.4%，多数研究患病率在15%上下波动，发达国家相关数据显著多于发展中国家。有研究显示，7～17岁的青少年中，14.5%符合至少一种与精神损害有关的特定精神障碍标准，且儿童青少年精神障碍共病率较高。该研究运用SDQ进行初筛，之后的标准化筛查则因疾病不同而异：焦虑障碍使用儿童焦虑性情绪障碍筛查表，品行障碍使用**I，ADHD使用 Conners问卷，抑郁障碍使用流行病学研究中心儿童抑郁量表。Faravelli等3对佛罗伦萨一所学校1028名在校学生进行调查，使用DSM-IV诊断工具，其中的10.5%确定精神科诊断，男女患病率分别为66.7%和33.3%，性别之间差异有统计学意义。行为/冲动控制障碍最多（7.2%），焦虑障碍次之（6.4%），而ADHD则是最有代表性的诊断，约占5.6%。但智利最近一项社区流行病学研究显示，男孩、女孩精神障碍患病率分别为20.7%、30.3%，提示女孩患病率高于男孩，考虑这种差别可能由研究对象年龄段不同所致。

只应用筛查工具可能会得出较高的检出率，如运用详细评估精神障碍的诊断工具，则倾向于得出较低的检出率。当然也有例外，越南一项青少年流行病学研究以1914户家庭为样本，以SDQ父母报告表为筛查工具，得出越南青少年行为问题的检出率仅为9.1%；而智利最近一项使用DSM-IV工具的社区流行病学研究显示，圣地亚哥儿童青少年精神障碍的患病率高达25.4%，其中焦虑障碍和情感障碍占大多数，4-11岁儿童精神障碍患病率（31.9%）高于12-18岁青少年的患病率（18.2%），这可能与低年龄段破坏性障碍更多有关。导致这种差异的主要因素可能是不同研究样本选择和评估工具不一致，当然也可能因研究设计所致。

高患病率在持续冲突或战争情况下更为显著。阿富汗一项研究显示，约22.2%的学校儿童符合某种精神障碍的诊断标准。斯里兰卡一项有关行为问题的研究是在种族冲突盛行期间进行的，样本为1066个年龄11-12岁的学校儿童，使用SDQ作为筛查工具，从**L、TRF、YSR中得出的行为问题检出率分别为11.7%、13.7%、6.2%。

近年来，儿童青少年精神障碍流行病学研究开始关注特殊人群。Fan等运用SDQ筛查得出：与非留守儿童相比，留守儿童的精神病理学迹象显著多于非留守儿童，而其亲社会行为显著少于非留守儿童。一项马来西亚的有关孤儿院儿童的研究使用SDQ工具，由儿童自评和教师报告表得出孤儿院儿童临床精神障碍的检出率分别为10.9%和8.2%。另一项土耳其的有关孤儿院儿童青少年的研究显示：该人群情绪和行为问题患病率为18.3%，此研究运用的工具是**L、TRF和YSR。

2.期间患病率：Kessler等对148名13～17岁青少年进行为期1年的期间患病率研究显示，美国青少年DSM-IV精神障碍12个月患病率为40.3%，而30d患病率为23.4%。Alhasnawi等使用复合性国际诊断访谈表（Composite International Diagnostic Interview，CIDI）进行的一项社区流行病学研究显示，精神障碍终生患病率为18.8%。大多数精神障碍的患病率随研究时间的延长而增长，但在惊恐障碍和PTSD则不同，这两种疾病在18～34岁的期间患病率约为年龄>65岁期间患病率的5倍。社会人口因素得出的结果基本与国际流行病学数据相一致，但有两个方面不同：情感障碍患病率男女差异无统计学意义；焦虑和情感障碍与受教育程度呈正相关。

3.发病率：Malhotra等在印度开展了一项学校儿童精神障碍总发病率的研究，该研究进行了6年，样本脱落率约为75%，结果显示，学校儿童精神障碍的年总发病率为18‰。

三、儿童青少年特定精神障碍患病率

1.童年情绪障碍：（1）焦虑障碍是青少年最常见的精神障碍，之后依次是行为障碍、情感障碍、物质使用障碍，这在多个研究中均得到证实。一项关于美国青少年精神障碍终身患病率的研究以10123名13～18岁的青少年为样本，采用DSM-IV诊断工具，结果显示，焦虑障碍为青少年最常见的精神障碍（31.9%），患有一种障碍的参与者中大约有40%同时符合另一种终身障碍标准；中位发病年龄最小的是焦虑障碍（6岁），之后依次为行为障碍（11岁）、心境障碍（13岁）、物质使用障碍（15岁）。该研究还显示，导致严重损害的精神障碍总患病率为22.2%（11.2%为情感障碍，8.3%为焦虑障碍，9.6%为行为障碍。值得一提的是，焦虑障碍患病率虽高，但其社会功能损害较低；相反，许多罹患情感障碍的儿童青少年社会功能受损更严重。（2）情绪和行为问题：一项有关印度贫民区情绪和行为问题研究报告中，SDQ检出率为22.43%。埃及一项有关情绪和行为问题的研究（1186例）亦使用SDQ 工具，从教师问卷和父母问卷得到的情绪和行为问题检出率较高，分别为34.7%和20.6%，但精神障碍的检出率仅为8.5%，其中情感障碍2.0%，行为障碍为6.6%，ADHD为0.7%。（3）强迫性障碍（obsessive compulsive disorder，OCD）：OCD、亚临床OCD和强迫症状所占比例分别为1.8%、5.5%、4.7%，性别之间差异无统计学意义；强迫症患者共病率较高，85%OCD患者合并其他精神障碍，其中合并情绪障碍者多于合并行为障碍者。（4）社交恐惧症（social phobia，SP）：芬兰一项12-17岁青少年社交恐惧症的期间患病率研究显示，社交恐惧症12个月患病率为3.2%，而亚临床社交恐惧症为4.6%；社交恐惧症常伴发焦虑障碍和抑郁障碍，合并这两种疾病的患者占总患病人群的比例均为41%。伴随年龄增长，社交恐惧症的患病率会增长，而性别优势则由起初的男性多发转为女性多发。

2.ADHD：关于ADHD的流行病学数据较多，患病率多在4.6%（伊朗）-12.2%（印度）。冲动多动问题（79.6%）、学习问题（60.6%）和品行问题（52.0%）是ADHD儿童较突出的行为问题，其中女童学习问题显著高于男童。多数研究显示男孩ADHD患病率高于女孩，但智利一项研究显示两者之间差异无统计学意义。ADHD就诊率较高，据智利这项ADHD调查的数据显示，2012年，有超过50%确诊为ADHD的儿童青少年曾接受治疗；该项研究还认为，良好的家庭感知能力、年龄增长和辍学3个因素与ADHD患病率呈负相关，而虐待与之呈正相关。

3.情感障碍：土耳其一项关于城市儿童青少年抑郁障碍的双阶段研究（1482例），采用儿童抑郁量表（The Child Depression Inventory，CDI）进行初筛，之后面谈确诊，得出抑郁症患病率为4.2%。我国成都以5194名中小学生为样本的一项研究，使用SDQ和DAWBA，得出抑郁症患病率为1.2%；12岁以后女性的抑郁症患病率高于男性。该研究还指出，随年龄增加，患病率有上升趋势；共病在儿童青少年抑郁患者较常见，40%的患者至少合并1种其他精神疾病。男性、营养低下、社会地位低、核心家庭、母亲从事工作、出生时母亲较年轻、家庭经济情况差、父亲酗酒、家庭冲突、母亲患有抑郁为儿童青少年抑郁的重要预测因素。

4.PTSD：斯里兰卡一项有关家庭暴力、战争、自然灾害等极端压力对学校儿童（9-15岁）心理健康影响的研究显示，PTSD患病率为30.4%，抑郁症患病率为19.6%，过去有过**行为的人（past suicidatity）和当前有**行为的人（current suicidality）分别占总体的22.6%和17.2%。2009年5-9月开展的一项以汶川地震重灾县2080名参与者为样本的横断面研究显示，PTSD的患病率为21.5%～40.1%。

5.**行为：Pompili等于1971-2003年调查了1871名10-17岁意大利儿童青少年，2006-2008年有109名死于**。3年**率为0.91/10万，其中男性为1.21/10万，女性为0.59/10万。这3年期间，调查人群的总死亡率明显下降，平均每年下降3.3%。男性常见的**方式为自缢（54.5%），枪杀（19.6%）、跳楼（12.7%）分别位列第二、第三；女性最常见的**方式为跳楼（35.7%）。这项长达40年的研究显示，青少年**率不是稳定不变的，不同时期男女**率及**方式均有所不同。

我国一项样本为5988名的12～19岁学校儿童的调查显示，学生群体中，**意念的终身发生率为17.6%，**、**企图的终身发生率为3.2%。

6.广泛性发育障碍：Ghanizadeh在伊朗的一项研究显示，学龄儿童自闭症和阿斯伯格综合征的患病率分别为1.9%和0.5%。

7.抽动障碍：北京大兴区一项抽动障碍调查使用抽动障碍问卷初筛，之后用DSM-IV确诊，得出抽动障碍总患病率为2.26%。其中短暂性抽动障碍（transient tic disorder，TT）、慢性运动性抽动或发声抽动（chronic motor or vocal tic disorder，CMVT）、发声与多种运动联合抽动障碍（combined vocal and multiple motor tics，Tourette Syndrome，TS）的患病率分别为1.05%、0.73%和0.47%；男生抽动障碍患病率3.39%，女生1.04%，差异有统计学意义，患病率比3.27：1。

四、儿童青少年精神障碍的相关因素

1.家庭环境：印度一项研究显示，有力的家庭支持是与精神障碍低患病率相关的关键因素，而非传统生活方式的收养与患病率增加相关。该研究还提示，来自城市地区的青少年和面临性别歧视的女孩精神障碍患病率较高。长时间留守在家和年纪较小就被留守在家与中国学校留守儿童更多的精神病理学现象显著相关。

2.社会环境：阿富汗年轻人精神状况差的2个强有力的预测因素是暴露于多发性创伤和照料者患有精神障碍状况之下。一项有关汶川青少年精神障碍影响因素的研究显示，地震灾区儿童青少年幸存者PTSD及抑郁症状随时间的推移逐渐减少；年龄<12岁、女性、家人有伤亡和震时绝望感等是影响灾后儿童青少年心理健康的主要危险因素。

3.性别：以色列一项研究显示，性别与不同的精神障碍类型有关，内向失调与女性具有相关性，而外向失调的风险因素之一是男性。在青少年人群中，伴随年龄增加，女孩精神障碍患病率明显增加。

4.早期感染：生命早期感染与抑郁（OR=3.9）、社交恐惧症（OR=5.8）、过度焦虑症（OR=6.1）、惊恐障碍（OR=12.1）和对立性违抗障碍（OR=3.7）患病率的增加显著相关。

此外，青少年精神障碍患病率还可能存在地理位置差异。一项关于物质使用障碍和**行为的横断面研究显示，与其他地区相比，北极地区（尤其是格陵兰岛、阿拉斯加州）青少年**率较高；本土居民与非本土居民相比亦有不同，本土居民**率显著高于非本土居民。北极地区物质使用障碍非常普遍，但不同种族和地域的人们在使用上差别很大。

概括起来，儿童青少年精神障碍的风险因素包括儿童自身特质（内因）和其周围环境（外因）两方面。儿童特质因素包括性别、年龄、种族、身体健康状况、认知和心理功能、产前疾病接触、身心压力、酒精、***、营养状况、感染等；周围环境方面的因素包括：父母的年龄、受教育水平及社会地位、父母的职业、父母精神科病史、家庭结构和功能、邻里关系以及其他影响儿童健康的更广泛的环境因素。当然，儿童青少年精神障碍最重要的风险因素是精神障碍家族史。

五、小结

目前，关于儿童青少年精神障碍流行病学研究的数据还非常有限，且目前的研究多是单阶段研究（仅应用筛查工具进行筛查），这样容易犯两类错误：将假阳性的孩子纳入其中，或者漏掉许多假阴性的孩子。相比之下，双阶段研究（筛查之后再进行下一步的诊断和评估）能将在第一阶段漏诊的假阴性的孩子筛选出来，因此更科学更精确，在今后的研究中，可以考虑进行多国多中心的流行病学研究，使用统一的、标准化的诊断工具进行双阶段甚至多阶段筛查、评估、诊断，从而得到更科学有效的流行病学数据，这亦有利于不同国家间数据的对比。

此外，发展中国家与发达国家相比，主要存在两个方面的差距：一是缺乏规模较大的儿童青少年精神障碍流行病学研究，二是关于儿童青少年精神障碍期间患病率和发病率的研究尚罕见。发展中国家一方面需要投入必要的人力、物力、财力，另一方面，可通过建立并不断完善儿童青少年疾病数据库为此类研究提供方便。

（赵英欣,郑毅.儿童青少年精神障碍流行病学研究进展[J].中华精神科杂志,2014,47(3):186-189.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2014.03.022.）