儿童喉异物的临床诊断和治疗体会

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儿童呼吸道异物是耳鼻咽喉科最常见的急诊之一，如果没有得到及时有效的治疗，可导致严重并发症，甚至危及生
命。据文献报道，５ 岁以下儿童意外死亡最常见的原因是吸入异物。呼吸道异物包括发生于喉、气管和支气管的异物，其中以喉异物最为危急，往往起病突然，发展迅速，可短时间内出现Ⅲ ～Ⅳ度呼吸困难。对于儿童喉异物，临床上
如果诊断失误或抢救不及时，则严重危及患儿生命。本文通过分析儿童喉异物的发病情况、异物种类、临床和影像学表现、并发症以及治疗方法等，以提高对本病的诊治认识。
    一、资料与方法
    １．一般资料：回顾分析２００５ 年１ 月至２０１０ 年１２ 月南京儿童医院收治的喉异物患儿４９ 例，按就诊年龄分为两组：
  （1）≤５ 岁组：共３１ 例（６３.３％），男１９例，女１２ 例；年龄８ 个月～５ 岁，中位年龄２ 岁。
  （2） ＞５ 岁组：共１８ 例（３６.７％），男１１ 例，女７ 例，年龄６ ～１１ 岁，中位年龄７.５ 岁。
    ２．病史和临床表现：患儿有明确异物吸入史者４１ 例（８３.７％），其中≤５ 岁组２９ 例（９３.５％）， ＞５ 岁组１２ 例（６６.７％）。临床表现为突然发生的呛咳、声嘶、失声、哮吼样咳嗽、吞咽痛、咯血、喉哮鸣以及不同程度的呼吸困难（表１），有的症状轻微，仅表现为轻微声嘶，偶有咳嗽。有明确异物史者大多就诊及时（最短１ ｈ），没有明确异物史者多忽视或误诊导致病程迁延（最长２ 年）。
    ３．颈部触诊：喉部较大的异物可在颈外触到明显的触动区，若将喉头和气管向此区域推压而疼痛加重者，则异物
存在可能性较大。此方法只适用于部分较大儿童。
    ４．喉部检查：对于怀疑喉异物的患儿，若呼吸困难不严重，在条件允许的情况下，尽可能进行喉镜检查以明确诊断。
  （1）间接喉镜： ＞５ 岁组有２ 例患儿配合进行间接喉镜检查，１例检出喉异物，但在间接喉镜下未能取出，随后经直接喉镜取出异物。
  （2）电子喉镜：检查前常规用１％丁卡因行黏膜表面麻醉，对于**于声门上区和声门区的异物确诊率高。共２８ 例（５７.１％）患儿接受了电子喉镜检查，检出喉异物２７ 例（９６.４％），其中≤５ 岁组１３ 例， ＞５岁组１４ 例。由于儿童年龄小，配合程度差，仅１ 例９ 岁患儿在电子喉镜下直接取出异物，是位于声门区的塑料贴纸（图１）。

    ５．影像学检查：对于怀疑喉气管异物的患儿，以上方法未能检出异物或条件不允许做喉镜检查时，可进行影像学检查。颈侧位平片对声门下异物是一项简单、可靠的方法，主要适用于金属或骨性异物，≤５ 岁组１ 例患儿接受了该项检查。ＣＴ 三维成像技术的发展使呼吸道异物的诊断率大大提高，有助于喉部非金属异物（如塑料类）的诊断，但检查阴性者亦不能完全排除异物。共７ 例患儿进行了三维螺旋ＣＴ检查，６ 例显示喉异物（图２），其中≤５ 岁组４ 例， ＞５ 岁组２ 例。

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６．治疗方法：
  （1）直接喉镜取异物：对于呼吸困难严重的患儿，宜行直接喉镜检查，明确诊断后即刻行异物取出术。共４０ 例（８１.６％）患儿在直接喉镜下取异物，为声门上和声门区异物，以异物钳夹取或吸引器吸出异物，有３８ 例（９５.０％）成功取出异物，其中≤５ 岁组２４ 例， ＞５ 岁组１４例。
  （2）支气管镜取异物：８ 例果冻和水果类（葡萄、荔枝）异物虽在直接喉镜下取出一部分异物，缓解窒息症状，但怀疑气管支气管可能残留异物，故在全麻下行支气管镜检查，探查声门下、气管和支气管，取出残留的异物，其中≤５ 岁组６例， ＞５ 岁组２ 例。另有２ 例声门下异物在全麻下行支气管镜检查，成功取出异物，其中≤５ 岁组和＞５ 岁组各１ 例。
    二、结果
    ４９ 例儿童喉异物（表２）均取出，无一例死亡。≤５ 岁患儿中，１ 例果冻异物因患儿当时缺氧严重，虽经直接喉镜取出异物，但一直处于深昏迷状态。１例西瓜子异物堵塞声门下，病史２年，导致声门下肉芽组织增生；异物存在时气道仍残留少许空隙，但异物取出后由于喉部黏膜水肿以及增生的肉芽组织导致气道完全阻塞，患儿出现窒息症状，立即行气管切开术，术后予抗感染和激素治疗，术后１０ ｄ 拔除气管套管，患儿恢复良好。＞５ 岁患儿中，１ 例声门下异物（哨子）经直接喉镜取出时，异物通过声门时不慎脱落，导致窒息，立即气管切开抢救，昏迷５０ ｈ 后意识恢复，经治疗后恢复尚好，未见明显后遗症发生。其余病例均随访３ 个月以上，恢复良好。

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三、讨论
    呼吸道异物包括喉、气管和支气管异物，喉异物是指发生于声门上区、声门区及声门下区的异物，为儿童常见急症。由于小儿磨牙尚未萌出，咀嚼功能不完善，咽喉反射功能不健全，不能将食物嚼碎，且喜好将玩具等物置于口中玩耍，在跑、跳、跌倒、做游戏、嬉逗或哭闹时，异物很容易吸入呼吸道。较大儿童在玩耍时，将玩具、针、钉及扣等含于口中，遇有外来**、哭笑或绊倒等而将异物误吸入呼吸道。在儿童呼吸道异物中，大多数为支气管异物，以植物类食物（如花生、瓜子等）多见；喉异物约占２％ ～１２％，种类主要有果冻、水果类以及相对尖锐的异物（动物类、金属类、玩具零件）等。我们统计了２００５ ～２０１０ 年的６ 年间收治的儿童呼吸道异物共２３７９ 例，支气管异物占８６％，气管异物占１２％，喉异物占２％。在４９ 例喉异物中，５ 岁以下小儿为高发人群（占６３.３％），异物种类以鸡骨、鸭骨和鱼刺等为主，而５ 岁以上儿童则以玩具类异物多见。
    喉异物发病急骤，若抢救不及时，可在数分钟内危及患儿生命，故值得高度重视。异物进入气管后，因气管黏膜受
**而引起剧烈呛咳，继而出现呕吐及呼吸困难，如异物较大，嵌顿于声门，可立即窒息死亡。较小、尖锐的异物位于喉部时，除有吸气性呼吸困难和喉喘鸣外，大多数有声音嘶哑甚或失声。异物停留时间较长者，可有疼痛及咯血等症状。而非生物类异物（如塑料贴纸等）因**性及损伤较小，声音嘶哑不明显。本文５ 岁以下患儿除了一例深昏迷外，其余喉异物患儿均有声嘶症状，甚至导致失声，而５ 岁以上患儿仅７７.８％有声嘶表现。另外，５ 岁以下患儿的喉喘鸣及咳嗽症状也更为明显，呼吸困难较严重，这是由于年龄越小，喉部空间越窄，稍有异物**就容易导致喉阻塞。而且，幼儿因年龄小，常有家长陪伴，大多数能提供异物吸入病史（本组为９３.５％），因此诊断一般并不困难。较大儿童常自行玩耍，异物吸入后害怕家长责备，常隐瞒病史（本组仅６６.７％提供异物吸入史），且呼吸道症状不甚明显，疾病发展较慢，容易造成误诊或漏诊。
    临床上，儿童喉异物应注意鉴别诊断，尤其是在上呼吸道症状不典型，但有异物吸入史和发声障碍的情况下。喉异物在年龄较小儿童中可被误诊为急性喉炎、喘息性支气管炎等，而年龄较大儿童常被误诊为上呼吸道感染，特别是在不完全性喉阻塞的患儿中。喉异物病史较长时容易导致喉部肉芽组织增生，需排除喉**状瘤。另外，年龄较大的患儿常有吞咽疼痛感，需与食管异物相鉴别。
    喉异物的检查和治疗需根据患儿呼吸困难的程度、患儿的年龄及配合程度、异物的种类及停留位置等进行选择。
  （1）间接喉镜：适用于７ 岁以上配合程度较好的患儿，但由于视野有限，难免遗留死角，有可能漏诊。即使检查发现异物，也多因异物位置较低而难以取出，故一般不采用。
  （2）电子纤维喉镜：是常用的适合各年龄阶段儿童的一种无创性检查方法，具有亮度大、视野广（可前后弯曲）、损伤和痛苦小等优点，但技术要求较高。本组病例中仅１ 例９ 岁儿童在电子纤维喉镜下直接取出声门区异物。
  （3）直接喉镜：具有照明好、视野广、损伤小等特点，取异物成功率高，费用低廉，为喉异物取出术的首选方法。本组病例中有４０ 例（８１.６％）在直接喉镜下取异物，其中３８ 例（９５畅０％）顺利取出。
  （4）其他方法：若异物较大，直接喉镜取出失败或喉阻塞严重时可采用气管切开术。若怀疑异物位于声门下或气管支气管内，可在全身麻醉下行支气管镜检查，取出声门下异物及残留的气管支气管异物。

    值得一提的是，有些较大的异物嵌顿于喉头迅速引起窒息，应争分夺秒予以抢救，因此院前急救显得非常重要。在现场没有抢救设备的情况下，可采取一些急救措施促使异物排出，例如：**咽喉部产生恶心反射，将中指伸至咽喉部
尝试挖出异物，对婴幼儿使用倒提拍背法以及１ 岁以上儿童采用Ｈｅｉｍｌｉｃｈ 手法等。这些方法简便易行，使用恰当能迅速清除异物，为抢救患儿赢得时间。本组病例中，５ 岁以下有６ 例、５ 岁以上有２ 例患儿吸入果冻、葡萄、荔枝后当即发生窒息，采取上述急救措施后取出部分异物，呼吸困难得到缓解，但其中１ 例因缺氧时间较久，虽异物完全去除，仍一直处于深昏迷状态。因此，在避免儿童意外伤害教育中需强调呼吸道异物现场急救的意义和方法。
    总之，儿童喉异物是一种危重急症，应抓住抢救时机，尽快明确诊断，按照“最简单易行、成功率最高、最安全”的原则选择手术方法，迅速取出异物，解除喉阻塞，挽救患儿生命。


南京医科大学附属南京儿童医院耳鼻咽喉科（张建亚、李琦）；南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院耳鼻咽喉科（殷敏、程雷）

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异物吸入是儿童尤其是l～3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70％的气道异物吸人患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘鸣等，可有窒息史。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下，可以无咳嗽，也即所谓进入“沉默区”。

  以上摘自 2013年修订中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南

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病例
    患儿，男，9个月，因声嘶，呼吸困难逐渐加重4 d来诊。患儿于4 d前其母喂啐肉时，突然咳嗽几声，随后声音嘶哑，但无明显呼吸困难，急去附近医院．以喉炎收儿科住院，给予抗炎、激素治疗3 d不见好转，后请耳鼻喉科医师会诊，因胸透和听诊无异常，仍维持喉炎诊断。因患儿症状越来越重，转入我院．经详细询问病史，患儿在呛咳前一切正常，查体：一般状态尚可，哭声失声，吸气性三凹征阳性，口唇轻度发绀，双肺听诊无干湿啰音、呼吸音减弱，考虑为喉异物。急行直达喉镜检查，于声门裂之间发现一骨片垂直卡于双声带之间，取出1．5 em×1．4 cm×0．7 cm三角形菲薄骨片，声门前联合处因骨片挤压形成溃疡面。术后经抗炎及对症治疗，1周后出院。

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学习了，谢谢楼主分享