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本帖最后由 xzp_dragon 于 2014-8-5 11:14 编辑
以往用预混比较多，普通胰岛素用静点比较多，最近用了一个类似物，结果出现了意想不到的结果：诺和锐30，越加量血糖越升高，普通胰岛素和诺和灵30R效果却很好，用胰岛素抵抗没法解释。很困惑。
一个中老年男性患者，患糖尿病15年，平常血糖控制不理想，多次出现酮症，已经出现四肢末梢麻木等周围神经损害表现，也有背部皮肤破损后迁延不愈的现象。前14年都是口服药物治疗，磺脲类、双胍类、α糖苷酶抑制剂轮番口服。最近2年并发症明显增多，在医生劝说下，开始应用胰岛素。此次入院调血糖遇到意想不到的波折。
临床资料：
主诉：口渴、多饮、多食15年，加重伴周身无力，恶心、呕吐1周
现病史：15年前发病，最初测血糖30mmol/L以上，确诊糖尿病，开始以口服药治疗，用过磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂等，服药、饮食控制和体力锻炼不规律，血糖波动较大。最近2年多次出现尿酮阳性，出现四肢末梢麻木持续不缓解，出现背部皮肤破损后迁延不愈。遂开始应用胰岛素治疗，患者***时携带的是门冬胰岛素30（诺和锐），每日早晚餐前注射14单位，但患者自己并不知晓什么时间用诺和锐，也不知道用过诺和灵（30R）没有。***前1周，无诱因出现全身乏力，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。无意识障碍。平时饮水量偏少，食欲欠佳，除上班基本无运动锻炼。尿便无障碍。
既往史：偶有血压增高，未确诊高血压病。否认冠心病。
个人史：吸烟每日20支左右，否认毒读物接触史。
体格检查：神清，萎靡，扶入病房。血压110/80mmHg。皮肤无黄染，无出血点。背部皮肤可见小丘疹以及抓痕和破溃。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。两肺呼吸音正常，无干湿啰音。心律80次分，心律整齐，未闻及瓣膜杂音；腹软，无压痛，肠鸣音正常；四肢远端动脉搏动正常；四肢肌力5级，腱反射对称正常，病理征未引出。心电图：窦性心律，心律82次分，PR间期134ms，QT间期402ms，QTc468ms。 大致正常心电图。 胸片正常。 肝胆胰脾B超正常。 入院末梢血糖32.5mmol/L 生化检验： ALT-13U/L（7-40） K+5.0mmol/L（3.5-5.3）； Na+134mmol/L（137-147）； Cl-96mmol/L（99-110）； BUN-7.8mmol/L（1.69-8.34）； Cr-82ummol/L（44-104）
Glu-18.07mmol/L（3.95-6.11）； TG-1.08mmol/L（0.57-1.72）； TC-4.87mmol/L（3.3-5.6）； LDL-3.10mmol/L（0-3.37）； HDL-0.92mmol/L（0.91-2.06）
遗憾的是没有糖化血红蛋白，没有胰岛素、C肽的检验条件。 尿常规：
尿糖+++ ；尿蛋白++ 血常规：正常。
诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病，高血压病。 治疗经过：入院血糖超过32mmol/L，静点普通胰岛素治疗，血糖降至5.8—9.8，次日晨空腹19.6，继续胰岛素静点，并餐前注射诺和锐10单位，早晚各一次。此后停胰岛素，诺和瑞加量至18单位，每日三次，血糖不降反升，竟然多次超过25mmol/L，加三餐口服阿卡波糖也不理想，但是对普通胰岛素静点和皮下注射很敏感，后改成普通胰岛素10单位，三餐前注射（加三餐口服阿卡波糖），比诺和锐效果好。3天后改为精蛋白生物合成人胰岛素（诺和灵30R），早晚14单位（加三餐口服阿卡波糖），出现低血糖反应，降为10单位（加三餐口服阿卡波糖），血糖稳定出院。
见过的资料都说诺和锐（门冬胰岛素）比诺和灵（精蛋白生物合成人胰岛素）效果好，没想到遇见这种情况，您遇见过吗？理论上能解释通吗？
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发表于 2014-8-5 11:11
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发表于 2014-8-6 14:56
