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本帖最后由 我不是名医 于 2014-8-14 10:21 编辑
千奇百怪的室性早搏 【如何学好心电图】心电图基础知识系列讲座 作者：我不是名医
前言：作为一名心内科医生，心电图是我们必须掌握的法宝之一，为让更多的人学好心电图，经爱爱医-心血管内科讨论版 决定，在 @踏雪无痕 @余小笨 @旧日足迹 版主的共同支持下，本版将陆陆续续开展系列心电图基础知识学习活动。本期，鄙人不才，第一个和大家一起学习，给大家带来室性早搏的相关知识，看似简单的室性早搏，里面可以读出很多心脏传导知识。那么，让我们一起来学习，现来看张图:
引子：
红色三角形标注的是什么呢！！
室性早搏么？为何前面有个小凸起、？P波？噢！No！！到底是什么呢
其实什么罕见的疾病呀、疑难杂症呀，其实都在我们身边，只等我们去发现他，
今天早上查房的时候，心电监护一看就是室早，后来在记录仪上打印出来一看，就发觉不是那么回事了，
到底是怎么回事呢，各位亲，你们先说下自己的看法，
然后容我慢慢道来
正文如下：
首先，一个提前出现的P-QRS-T波群，肯定首先想到的是早搏，
房性早搏，是提前出现的P'-QRS-T，P'和窦性P波形态不一样，QRS是属于p'传下来的，p'-R多是正常，或轻微异常(房室结干扰)，途中的1-5、2-3、2-8、2-10、5-3都是房性早搏。
关于这份心电图的疑问，其实是在于我用红色三角形标注的，如1-8、2-6等等。
1-8、2-6也是提前出现的P-QRS-T，我先卖个关子，这个P的形态我们暂不和窦性P波做比较，留到后头再说。这里我们发现，1-8、2-6，这些用红色三角形标注的提前出现的波群，其QRS是宽大畸形的，其PR是缩短(P波我用黑色箭头↓标识)的。这又是什么呢，房早伴差传吗？
关于早搏伴差传，所谓差传，就是室内差异性传导，Marriot将其分为A、B、C3型，A型差传是心律增快、心动周期缩短时出现的室内差传，C型差传是指心律减慢、心动周期延长出现的差传，B型差传是指交界性激动通过纵向分离的希氏束引起的室内传导不同步，可见于心律增快或减慢时，也可以和心律无关。根据上述定义，可见A、C跟心律关系很明显，又称之为时相性室内差传，B型叫非时相性室内差传。
心电图终身成就奖得主张文博教授总结差传的几大特点：①当室内差异性传导呈右束支阻滞型，V1导联rSR型，V6呈qRs型，这一点判断差传准确性几乎达到100%；②畸形的QRS前方的P波与QRS有关联，则可肯定为差传；③长-短周期现象，也就是一个长周期后出现的宽大QRS畸形的很有可能是差传；④两种不同的束支阻滞波形之间间隔1个正常的心搏，也是判断差传的有力证据。
从上可以看出，1-8、2-6的心搏P-R是明显缩短的，可以排除差传。
那这几个到底是什么呢！宽大畸形的QRS波群，真的是室早么，为何前面有个P波呢，到底是不是室早呢，我们来看看室性早搏的定义。
室性早搏是提前出现的宽大畸形的QRS波群，QRS≥0.12s，其前面无相关的P波或P’波。乍一看，好像真不是室早，为啥呢，因为前面有个P’波，真的是这样吗？我们来看看几个特殊的室性早搏。
室性早搏逆传，指的是室性早搏逆传至心房、窦房结，提早释放P’波，这种P’波是逆传型，多位于QRS之后的ST段或T波里，为道里的P’波，这也明显不同于本图的情况。
再来看最后一个可能有关的：R-on-P现象，也叫舒张晚期室性早搏，室性早搏发生于舒张晚期，在窦性P波之后出现，P-R明显短于窦性心搏，反应窦性P波与室早无关。本例1-8、2-6的宽大畸形的QRS前面有个P波，P波与宽大畸形的QRS的P-R明显缩短，提示P波与QRS无关系，再对比1-8、2-6心搏的P波与正常窦性P波心态是一致的，也就是完全符合舒张晚期室性早搏的特点，这一下，真相大白了，还真是室性早搏，但是特殊类型的早搏，反应其窦房结功能还良好，不停的释放窦性冲动，只是某种特定的情况下出现了室早，这才有了上面的图形。
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发表于 2014-7-20 14:01
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发表于 2014-7-20 21:15
发表于 2014-7-20 21:17
踏雪无痕
