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作者：第三军医大学西南医院关节外科中心 彭阳
髋臼盂唇撕裂是髋痛的常见原因，既往由于诊断及治疗技术的限制难以全面认识而未受重视。MRI和关节镜技术的发展，使髋关节疾病的诊治得到极大提高的同时，对于盂唇撕裂的认识也更为深入。
盂唇撕裂常常因创伤所致，机制常见为屈髋合并内外旋活动引起，此时盂唇和股骨头颈部接触甚至撞击，引起局部过度负荷并超过盂唇的力学强度继而引起撕裂。此外，DDH及股骨髋臼撞击征等股骨头及盂唇部位异常应力分布的情况，也容易引起盂唇撕裂。盂缘囊肿是在盂唇外缘形成的囊性占位，较为罕见，既往文献散在病例报，常常发生于臼缘前外侧。
从这些文献报告中，可见两种描述，一种是臼缘损伤的结构突出关节形成的含高粘关节液的囊肿，这种情况可能合并盂唇的撕裂及裂**瓣；另一种是炎性关节液通过髋关节边缘突出关节外，形成的以滑膜囊壁为边界的占位性病变。上述两种描述并未被严格区分，在文献中都被称为盂缘囊肿。我们近期收治一例术后证实为盂唇撕裂合并前内侧盂缘囊肿的少见病例，采用关节镜下诊治，病例报告如下。
病例资料
患者女性，38岁，无明显诱因出现左髋关节(腹股沟区)反复隐痛6年，近4月加重，疼痛呈**样，休息后无缓解，无发热、盗汗、局部皮温升高等其他不适。
查体：左下肢无畸形，肌力正常，左髋无红肿，皮温正常，活动度尚可，腹股沟区轻微压痛，髋关节屈曲内旋位疼痛加重。术前骨盆X片无明显异常，髋关节MRI见左髋臼前缘偏内侧液性占位，盂唇影像不清。全麻下行左髋关节镜探查术，术中建立改良的髋关节镜入路并同时建立前外侧远端入路(前外侧入路远端5cm)以方便内侧的探查及操作。
探查见髋臼前侧盂唇撕裂(盂唇结构出现明显变性，与骨及软骨结合部位撕脱突入关节内)，前内侧关节囊(髂腰肌内侧区域)局部薄弱呈囊状，清理前侧撕裂的盂唇后，可见该部位盂唇中有裂隙并向关节囊外延伸，清理此裂隙时时有胶冻样液体向关节内溢出，继续扩大清理该通道，随后通过此通道完整清除囊肿壁。患者术后无神经、血管异常，股四头肌力正常。于术后一月随访时疼痛消失，活动范围正常。
讨论
发病机制 盂唇撕裂通常外伤引起，合并DDH或股骨髋臼撞击征等髋关节异常时更为容易。盂缘囊肿的发病机制目前尚不明确，Haller等认为关节内如果压力增大(如大量积液，可能导致局部关节囊薄弱部分外凸，继而形成囊肿；Magee等的报告却认为，尽管大部分髋臼盂唇的撕裂并不伴有盂缘囊肿，但盂缘囊肿却常常合并盂唇撕裂，尽管有时这样的撕裂难以在镜下直接看到，但由于形成关节囊的单向活瓣，引起关节液单向外溢从而逐渐形成囊肿。
本例患者病史中尽管无明确外伤史，且术前X线亦未见DDH等表现，但术中明确存在前侧的盂唇撕裂，该撕裂和盂缘囊肿是对应的，可探及撕裂口延伸的关节外通道，这似乎印证了盂唇撕裂形成单向活瓣的盂缘囊肿机制。
临床表现及诊断 盂缘囊肿合并盂唇撕裂通常表现非特异症状，如腹股沟及髋周疼痛，活动痛等。本例患者表现为长期的腹股沟区隐痛，随后加重呈现**样疼痛，关节活动无受限。局部隐痛考虑是盂唇撕裂引起的症状，随后由于撕裂逐渐加重并形成单向活瓣最终形成盂缘囊肿，从而造成患者近期的**样疼痛。
此外，Sherman等报告了一例盂缘囊肿压迫坐骨神经引起疼痛的病例，Kalaci也报告一例前侧盂缘囊肿诱发股神经压迫症状，其他文献未见特殊的症状报告。对于盂唇撕裂合并盂缘囊肿，通常在进行屈髋旋转动作可以诱发疼痛，Troelsen等发现这个查体对盂唇撕裂具有59%敏感性和100特异性，但对于确定是否存在盂缘囊肿无意义。
所以，对于盂唇撕裂及盂缘囊肿的诊断，我们仍需借助MRI及B超等影像学检查。MRI及MRA均又有助于上述疾病的诊断，尤其MRA的敏感性及特异性均超过90%。近年，有作者也讨论了B超的意义，但似乎和MRA比较，敏感性及特异性人不够理想。该例患者术前X线未见明显异常，MRI则提示髋关节前内缘出现较大囊性占位，相邻的盂唇结构不清。
这也表明MRI对盂唇撕裂以及盂缘囊肿的诊断存在意义，由于本例患者盂缘囊肿明确，关节镜诊治指针明确，故没有行MRA以进一步明确盂唇撕裂。既往有文献回顾认为盂缘囊肿主要位于前外侧，而该患者盂缘囊肿位于前内侧，较为罕见。
治疗 关于盂缘囊肿的治疗存在争议，既往文献认为如存在相关症状，手术是手术指针。开放手术显然创伤较大，所以既往在治疗选择及手术方式存在争议。关节镜技术的飞速发展和日异月新，也给盂唇撕裂和盂缘囊肿的治疗带来了新的选择。
关节镜目前已经成为盂唇撕裂治疗的金标准。但文献中对于盂唇撕裂合并盂缘囊肿的诊疗论述较少，原因主要在于盂缘囊肿的镜下探查及操作需要较为丰富的关节镜操作经验，同时前侧甚至偏内的囊肿位置也会增加血管及神经并发症的风险。
本例患者采用全麻，目的是避免硬膜外麻醉可能存在的肌肉张力仍大的问题，尤其对于肌肉丰富患者关节腔难以牵开以致操作困难和关节内结构损伤风险增加的情况可以获得尽可能的低风险。通常髋关节探查和操作的前侧、前外侧、后外侧入路可以完成关节腔完整探查，即便本例患者盂缘囊肿位于前内侧，前侧和前外侧远端入路可以良好的探查并清理撕裂的内侧的盂唇和盂缘囊肿。
术中，可以见到囊肿和盂唇撕裂部位的通道口此通道，随后通过此通道可以完全切除囊肿的囊壁。整个手术探查及操作过程无明显的困难，表明镜下治疗具有可行性和微创性。
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发表于 2014-7-12 19:22
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