哮喘患儿吸人糖皮质激素停药3年后呼出气一氧化氮及肺功能随访观察

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    哮喘患儿吸人糖皮质激素停药3年后呼出气一氧化氮及肺功能随访观察

    在哮喘的诊断治疗和管理监测中，肺功能[第1秒用力呼气容积(FEV1)／用力肺活量(FVC)的比值FEV1／Vcmax]和呼出气一氧化氮(FENO)检测是两大必备的手段，在检测哮喘气道高反应和气道慢性炎症中发挥着重要作用。既往对哮喘发作时气道高反应和气道慢性炎症报道较多，对于已经控制的儿童哮喘气道高反应和气道慢性炎症的报道较少，本文对84例接受吸入糖皮质激素治疗的哮喘患儿停止吸入药物后3年进行随访研究，同时采用问卷调查、肺功能和FENO检测等共3种方法了解临床控制患儿停药后的呼吸功能状态。
    1 对象和方法
    1．1 入选标准选取2011年1月至2012年2月在中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸内科诊断的84例哮喘患儿，年龄6--14岁，均采用吸入糖皮质激素治疗，吸入用药根据年龄和配合方式选择辅舒酮气雾剂、舒立迭或普米克溶液雾化吸入，初始剂量为早晚各1吸、治疗6个月，进行评价若达到控制后，改为晚上吸入1次、治疗6个月，此时舒立迭、普米克溶液雾化可改为辅舒酮气雾剂吸入，医生根据患儿临床达到控制后的具体情况停用药物。平均治疗时间为(24．0±2．O)个月，以患儿最后停药时间计算，停药3年后对其进行ACT评分、肺功能和FENO检测。检测肺功能和FENO时，入选者2周内无上呼吸道感染，测试前2 h空腹，测试前4 h无剧烈运动及精神紧张、情绪波动等异常反应。检测前均征得患儿及家长同意。
    1．2 ACT评分对患儿及家长进行问卷调查，患儿回答4个问题，家长回答3个问题；最后计算总分。
    1．3 FENO测定采用瑞典生产的NIOX型Exhaled NO分析仪对84例健康儿童进行eNO检测。eN0在线测定根据美国胸科学会／欧洲呼吸学会的专门委员会推荐的eNO标准化测定指南进行。一次呼吸联机检测技术是“金标准”技术，受试者吸入无NO气体至肺总容量，并以50mLS的恒定气流呼气，直至检测结束。每例反复测量2～3次。
    1．4 肺功能测定采用德国生产的康讯Powe-Cube型肺功能仪进行测试。受试儿童支撑住面颊，微抬头部。用鼻夹夹住双侧鼻孔，确保无漏气。平静呼吸时随机在呼气初打断呼吸，深吸气至肺部饱满后用力快速呼出肺内气体。所有儿童反复测量至少3次，取FEV1／Vcmax最大的一次进行分析。
    1．5 统计学分析采用sPssl8．0软件分析系统，FEV1／vcmax采取均数±标准差表示，FENO采用四分位间距表示，采用六次方程曲线计算相关性，以R2<1判断二者无相关性，对病例进行分组并计算各种情况百分比。
    2 结果
    2．1 ACT测试结果所有受试者的ACT评分均在20分以上，平均值为23．5分。
    2．2 FEV1／Vcmax和FENO的统计在84例哮喘患儿中，FEV1／Vcmax>80％者60例，所占比例71．4％．FEV1／ Vcmax<80％者24例，所占比例28．5％；在84例中，FENO<20 ppb的患儿占35．7％，FENO>20ppb者占64．2％。
  2．3 FEV1／Vcmax与FENO的相关性在84例哮喘患儿中，FEV1／Vcmax平均值为(85．00±11．53)％，FENO中位数为24 ppb(20．5～42．5 ppb)，R2=0．067，FEV1／Vcmax同FENO无相关性。
    3 讨论
    肺功能和FENO检查是目前常用的两种气道反应性和气道慢性炎症检测方法。中华医学会呼吸病学会哮喘学组制定的支气管哮喘防止指南中指出，肺功能检测和结果判断是诊治疾病、判断疗效和推测预后必不可少的组成部分。其中FEV1／Vcmax是目前临床评价哮喘病情和分期最常用的客观指标，主要反应小气道通气功能，也被用来反应哮喘发作的严重程度。FENO的变化与哮喘症状、肺功能、痰液嗜酸性细胞和高气道反应(AHR)，程度密切相关，并与气道高反应性哮喘急性发作的年发生率相关。目前有调查显示，FENO可作为一种辅助评价哮喘工具，主要用于评价哮喘吸入糖皮质激素疗效。儿童哮喘的控制管理，既往主要依靠症状回顾和健康体检，因此需要新的指导，有研究者试图使用计算机软件将肺功能和呼出气体一氧化氮对哮喘控制进行分类。
    本文对84例哮喘患儿进行随访结果显示：ACT评分均在20分以上，表明吸入糖皮质激素治疗有效，即使停药后3年其控制效果也能持续存在。但其肺功能和呼出气一氧化氮检测发现：71．4％的患儿FEV1／Vcmax>80％，而FENO>20 ppb者占64．2％。提示临床症状得到控制后，虽然大多数哮喘患儿肺功能正常，但仅有少数FENO降至20ppb一下，而多数患儿FENO在20ppb以上，仍存在气道的慢性炎症，这可以解释哮喘患儿经治疗肺功能正常但在某些激发因素下哮喘会再次发作。84例患儿在停药后3年中，多数仍然肺功能良好，无哮喘急性发作，经过系统吸人糖皮质激素治疗，多数肺功能良好，无气道高反应性，但仍存在气道慢性炎症。
    近些年来，研究者一直在寻找哮喘的客观评价方法。发现FENO和FEV1／Vcmax均在哮喘诊治中发挥了巨大作用，研究显示，哮喘患JLFENO和FEV1／vcmax之间无明显相关性。FENO主要反应气道炎症情况，FEV1／vcmax则主要反应小气道痉挛程度，气道炎症严重程度不一定与发作严重程度平行。而在比较FENO和支气管功能[包括FEVl，FEF(25—75)，BHR(乙酰胆碱激发)]的研究中发现，FENO同过敏性儿童和哮喘患儿上下气道高反应高度相关。因此，哮喘的评价使用ACT评分，如结合肺功能参数和FENO会令判断更加全面。

张晗，尚云晓
作者单位：中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸内科，

中华实用儿科临床杂志12.5