消化内镜对消化系统疾病的诊断与治疗起到了***性的推动作用。自20世纪80年代末消化内镜开始运用于儿科以来，其作为一门先进的医疗诊断手段在儿科已有较广泛的应用，不少单位相继开展了小儿胃镜、结肠镜检查和各种内镜治疗项目。
近年来随着双气囊小肠镜、超声内镜、胶囊内镜及内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)在儿科使用的普及，消化内镜已经不是一项单纯的技术，而是成为有理论、有技术、有诊断、有治疗的一门新兴学科，即儿科消化内镜学。
但目前国内儿科内镜发展不平衡，东部沿海大城市，如上海、杭州、广州等地水平接近或与国外一致，部分项目甚至处于国际领先水平，如双气囊小肠镜就是由中国医生首先在国际杂志报道。
但是一些中西部地区比较落后，仅少数几家医院能开展胃镜和(或)结肠镜检查，内镜治疗项目更少。一些基层医师对儿科内镜适应证的认识也较少，或存在一些误区。 在内镜开展过程中也存在一些问题，我们没有专门的儿科消化内镜的培训基地，缺乏儿科消化内镜专科医师的正规化培训，也缺乏内镜消毒、内镜维护管理制度。
且由于儿童年龄小、腔道狭小、胃肠壁薄、配合困难等原因，技术操作的风险也较大。为了保证医疗质量和医疗安全，欧美等国家以及中国成人消化内镜学会相继***了内镜规范化操作的共识、指南或操作程序，内镜培训及内镜设备的消毒、维护等标准，用于指导消化科医生的临床工作。
美国儿科胃肠病、肝病及营养学会早在1999年就制定了儿科内镜培训方案，国际儿科胃肠病、肝病及营养联盟(FISPGHAN)在2012年的会议上计划建立全球统一的儿科内镜诊治规范及培训课程。
为了确保中国儿科消化内镜诊疗过程的规范化，提高手术操作的安全性与正确性，更好地为中国儿童患者服务，我们应当向欧美国家学习，向国内成人消化科学习，根据循证医学依据和专家的共识，制定适合我国国情的儿科消化内镜指南。
在此根据目前儿科内镜的发展，就内镜操作术前准备工作的规范，术中及术后的注意事项及各类内镜操作的适应证、禁忌证及内镜标准化操作程序提出一些自己的见解。
一、术前准备工作
1．宣教工作：应尽早进行，主要包括对患儿及家属的宣教解释工作及心理辅导；相关风险及注意事项的告知和法律文件的签署。解释工作需规范、耐心，需考虑儿童的理解能力及家属的心情。相关告知文件需规范统一。
2．临床情况和风险的评估：评估工作应细致、完整，严格掌握内镜诊治的适应证及禁忌证。绝对禁忌证包括呼吸衰竭、心力衰竭、消化道穿孔及腹膜炎等。相对禁忌证包括血小板减少、凝血异常、近期消化道手术及呼吸道感染，刚进食等。
应详细询问患儿病史、进行全面的体检和辅助检查。体格检查要特别注意气道的检查，如有无松动的牙齿，有无扁桃体肿大等；辅助检查需要注意有无出凝血及肝功能异常；有无先天性凝血异常等；以及患儿是否能耐受检查，有无进行麻醉的必要等。
3．术前准备：包括饮食限制及肠道准备等。麻醉患儿一般在术前需禁食固体食物至少6 h，液体食物2～4 h。美国儿童麻醉协会建议对于小于6个月婴儿可喂食赶紧的液体(包括母乳但不包括配方奶)至术前2～3 h以预防脱水。
而对于有幽门梗阻或失弛缓症的患儿需增加禁食时间。儿童内镜检查的肠道准备需早于成人，尤其是便秘患儿，可提前2 d左右予以半流质或流质饮食，以减少由于患儿不配合服用泻药造成的肠道准备不佳。
目前还没有同时兼具口味佳及安全性高的泻药用于儿童，因此术前清洁灌肠是儿童内镜检查前肠道准备的工作之一。
二、术中及术后注意事项
术中监测一般由儿童消化内镜医师和麻醉师配合完成，主要监测包括呼吸、心律、氧饱和度等呼吸及循环系统变化。监测应持续至术后15～30 min。患儿需观察至术后2 h并能顺利饮用清水，有活检者需观察有无活动性出血。 行内镜治疗的患儿需注意相关并发症的发生。如行息肉摘除术者需注意有无出血、穿孔，ERCP治疗者需观察有无术后胰腺炎、消化道出血等并发症。
三、内镜的选择
对于不同年龄及检查需求的患儿，需准备不同功能和口径的内镜，同时相关辅助工具和急救用品都应准备完善。
1．上消化道内镜：主要用于检查食管、胃及十二指肠上端的病变。是儿科最常用的消化镜。有研究报道从1985至2005年，其使用率上升了12倍。而随着活检及组织学检查的普及，炎症性肠病、乳糜泻及嗜酸性食管炎等疾病的发现率有所上升。
上消化道内镜除了可以进行相关部位的诊断外，配合相应辅助工具还可以完成如上消化道异物取出术、胃造口术、良性食管狭窄扩张术及上消化道出血的内镜治疗术等操作。
2．肠镜：主要用于包括末端回肠在内的结直肠的检查和治疗。充分的肠道准备是肠镜检查成功与否的关键之一。不同年龄儿童可选择不同规格的肠镜，对于新生儿可选用上消化道内镜进行检查，以避免内镜过硬造成穿孔等并发症。 肠镜主要用于便血、腹痛、腹泻等症状的检查，主要诊断的疾病有消化道息肉、炎症性
肠病、过敏性肠炎、血管畸形等疾病。并可进行包括息肉切除术在内的相关治疗。肠镜检查出现出血、穿孔等并发症的可能性很小，相关并发症多出现于息肉切除术等治疗后。因此，规范治疗流程和术后并发症的观察十分重要。
3．ERCP检查与治疗：随着专业医师的技术逐渐成熟，ERCP在儿科中的应用开始得到重视，它不仅是诊断胰胆管疾病的重要手段，而且治疗性ERCP如胆胰管扩张、取石术、支架或引流管置入也已应用于临床。
主要用于慢性胰腺炎、胰腺分裂症、胆胰管先天畸形、胆管结石等疾病的诊治，研究证明其运用于儿童是安全的，但相关并发症的发生率略高于成人，因此仍需要进一步规范。
4．胶囊内镜：胶囊内镜目前主要用于小肠克罗恩病、不明原因的消化道出血、淋巴管扩张等疾病的诊断。过去由于吞入困难，胶囊内镜在小年龄儿童中较少运用，但随着内镜辅助技术的开展这些限制已经被克服，目前美国将胶囊内镜的使用年龄降至2岁。
由于具有无创伤性，痛苦小等特点，其对小肠疾病的诊断有重要意义。其缺点是不能进行活检，不能用于肠道狭窄及梗阻患者，对于疑似梗阻者可通过试吞空胶囊来测试。
5．双气囊小肠镜：近年来随着小肠镜在儿科应用范围的逐渐扩大，临床对小肠疾病的认识也逐步提高，尤其是小肠黏膜活检的开展，对小肠疾病发病机制的研究提供了许多有价值的资料。由于儿童腹腔容量的限制，目前成人双气囊小肠镜建议用于较大年龄的儿童。
6．电子染色内镜及放大内镜：电子染色内镜主要包括智能分光比色技术及窄带成像放大内镜，后者主要是利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱，从而提高对消化道黏膜上皮形态及血管网观察的准确性及敏感性。
放大内镜可以放大图像，提高诊断。共聚焦激光显微镜可获得放大1 000倍的内镜图像，可对黏膜层活细胞进行观察，在细胞分子水平作出诊断。并有望明显减少活检的次数，增加病理的检查率。
其对儿科中的良恶性肿瘤，早期炎症性肠病，显微镜下结肠炎，幽门螺杆菌感染及黏膜和微血管等病变的诊断有着重要的意义。其在儿童中的实际运用价值有待进一步研究和探索。
7．内镜下黏膜切除术(EMR)：这一技术作为消化道肿瘤内镜治疗的重要进展，具有操作方法简便、创伤性小、并发症少、疗效可靠等优点。 经典的EMR技术是向黏膜下注射生理盐水使肿瘤隆起并与黏膜下分离，再用高频电圈套法切除带肿瘤的黏膜，直径较大者可用分片切除术。
近期有报道称对于异位胰腺的患者，可采用EMR或内镜下黏膜剥离术(ESD)，后者具有防复发、操作不受病变大小、深度限制的特点，除与外膜及壁外组织大量黏连的透壁生长型病变无法行ESD治疗外，ESD适用于其他所有病变。 但ESD治疗费用较高，技术操作相对困难，操作器械多，术中、术后出血穿孔发生率较EMR高。
8．Heller肌切开术及经口内镜下肌切开术(POEM)：近期，POEM作为贲门失弛缓症的内镜手术治疗，以其适用人群广，损伤小，术后恢复时间短，死亡率低，无严重并发症，术后胃食管反流病发生率低等特点在世界范围内得到应用。其还可以避免气囊扩张术中不可预知及不可控制的穿孔的发生。POEM适用于耐受手术的大多数贲门失弛缓症的患者。
其术中及术后的主要并发症包括皮下及纵隔气肿，其发生率高，但不需附加手术，适当延长禁食时间即可，POEM其他并发症包括气胸、迟发出血、胸腔积液、肺部炎症或肺叶不张及膈下积气，均可通过传统治疗解决，无需手术。
POEM技术非常新颖，但对操作者ESD技术水平的要求高，目前在儿科开展较少，其远期疗效仍然未知，需要长期的观察及对比研究才能确定。但随着内镜医师技术的纯熟，POEM可能成为治疗贲门失弛缓症的金标准。 原卫计委医政司已经组织了全国的儿科消化内镜专家成立了儿科内镜学组，初步讨论了中国儿科消化内镜诊断技术管理规范以及建立儿童内镜培训基地的标准。
规范要求开展儿科内镜工作的医院，必须具备术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室，配备心电监护仪及必要的急救设备和急救药品，所有的内镜医师必须具有儿科执业医师资格，有3年规范化培养和2年专科培养，具备消化系统疾病诊疗工作经验，经过消化内镜诊疗相关知识和技能系统培训并考核合格者才能上岗。
在内镜临床工作中，要求儿科内镜医师严格遵守儿科消化系统疾病的诊疗规范、消化内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，并严格掌握儿童消化内镜诊疗技术的适应证和禁忌证。
应该说儿科内镜医师的正规化培训是儿科内镜诊治规范化的基础，但目前在中国儿科尚缺乏内镜医师规范化培训的基地。所以，消化内镜中心培训基地的建立是我们首先要做的工作。有了基地，我们才会有经过正规化培训的儿科内镜医师。
其次内镜诊疗理论的系统化培训也十分重要。理论培训是系统培训的第一步，包括消化道的解剖、生理、常见疾病的大体病理，尤其内镜下分类是需要首先学习和掌握的。此外，阅读内镜设备说明书，了解和掌握内镜检查或治疗设备的性能和特点，正确和充分发挥设备的功效，才能有效的做到人机结合。
另外，内镜是介入人体腔内进行操作的器械，消毒和防止交叉感染等是进行内镜安全操作的重要环节，学习内镜消毒，了解并掌握内镜清洗与消毒指南也是培训应有的课程。总之，我们只有不断地学习和借鉴国际消化内镜理论和技术前沿，才能保证内镜医疗质量，提高医疗水平，与国际接轨。
总之，针对国内儿科消化学术界目前存在的问题，笔者建议今后应尽快做好以下几方面的工作：(1)首先建立规范化儿科内镜培训基地，借鉴欧美等国培训方法，逐步完善儿科消化内镜培训体系。
(2)制定儿科内镜操作规范，严格掌握内镜诊疗适应证和禁忌证，培养规范化的操作。(3)规范儿科内镜诊断标准，不断学习国内外内镜理论和指南，理解和掌握正确的消化内镜诊断标准。
最后，需指出的是内镜的规范化操作不是固定不变的，而是随着不断的实践与研究而发展的。同时内镜操作的规范不仅仅是技术问题，也和环镜、社会等有关。
因此，研究制定我国儿科的内镜操作规范或具体指南，对提高我国内镜操作的质量和安全，促进我国儿科消化内镜事业的健康发展具有积极与现实意义。
发表于 2014-7-11 15:06
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发表于 2014-7-11 16:27
