白癜风一例

想**拟

患者，男性，50岁，已婚，民工，外地人，白癜风病史35年，求治疗方案。

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z****1

中度非阶段型白癜风
一、选择治疗方法时主要考虑因素：
1．病期：分进展期和稳定期。进展期判定参考白癜风疾病活动度评分(VIDA)积分…、同形反应、wood灯。
①VIDA积分：近6周内出现新皮损或原皮损扩大(+4分)，近3个月出现新皮损或原皮损扩大(+3分)，近6个月出现新皮损或原皮损扩大(+2分)；近1年出现新皮损或原皮损扩大(+1分)；至少稳定1年(0分)；至少稳定1年且有自发色素再生(-1分)。
总分>1分即为进展期，≥4分为快速进展期；
②同形反应：皮肤损伤1年内局部出现白斑。损伤包括物理性(创伤、切割伤、抓伤)、机械性摩擦、化学性/热灼伤、过敏性(接触性皮炎)或**性反应(接种疫苗、纹身等)、慢性压力、炎症性皮肤病、治疗性(放射治疗、光疗)。白斑发生于持续的压力或摩擦部位，或者是衣物，饰品的慢性摩擦部位，形状特殊，明显由损伤诱发。
③wood灯：皮损颜色呈灰白色，边界欠清，wood灯下皮损面积大于目测面积，提示是进展期。皮损颜色是白色，边界清，wood灯下皮损面积≤目测面积，提示是稳定期。
以上3条符合任何一条即可考虑病情进展；
④可同时参考激光共聚焦扫描显微镜(简称皮肤CT)和皮肤镜的图像改变，辅以诊断。

二、如果选择分型的话，可参照2012年白癜风全球问题共识大会(VGICC)及专家讨论，分为阶段型、非阶段型、混合型及未定类型白癜风。
①阶段型白癜风：沿某一皮神经阶段分布(完全或部分匹配皮肤阶段)，单侧的不对称的白癜风。少数可双侧多阶段分布；
②非阶段型白癜风：包括散发型、泛发型、面肢端型和黏膜型。散发型指白斑≥2片，面积为1～3级；
泛发型为白斑面积4级(>50％)；
面肢端型指白斑主要局限于头面、手足，尤其好发于指趾远端及面部腔口周围，可发展为散发型、泛发型；
黏膜型指白斑分布于2个及以上黏膜部位，可发展为散发型、泛发型；
③混合型白癜风：阶段型和非阶段型并存；
④未定类型白癜风：指非阶段型分布的单片皮损，面积为1级。
三、治疗原则
(一)进展期自癜风：
1．未定类型(原称局限型)：可外用糖皮质激素(简称激素)或钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司软膏、吡美莫司乳膏)等，也可外用低浓度的光敏药，如浓度<0.1％的8一甲氧***(8一MOP)；维生素D3衍生物；局部光疗可选窄谱中波紫外线(NB—UVB)、308 nm准分子激光及准分子光。对于快速进展期，可系统用激素。
2．非阶段型与混合型：VIDA积分>3分考虑系统用激素，中医中药、NB—UVB、308 nm准分子光及准分子激光。快速进展期采用光疗可联合系统用激素或抗氧化剂，避免光疗引起的氧化应激而导致皮损扩大。局部外用药治疗参考进展期未定类型。
3．阶段型：参考进展期未定类型治疗。
(二)稳定期白癜风：
1．未定类型(原称局限型)：外用光敏剂(如呋喃香豆素类药物8一MOP等)、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等；自体表皮移植及黑素细胞移植；局部光疗参考进展期未定类型。
2．非阶段型与混合型：光疗(如NB—UVB，308 nm准分子光及准分子激光等)、中医中药、自体表皮移植或黑素细胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用药参考稳定期未定类型。
3．阶段型：自体表皮移植或黑素细胞移植(稳定6个月以上)，包括自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植等。参考稳定期未定类型治疗。
四、治疗细则
(一)激素治疗：
1．局部外用激素：适用于白斑累及面积<2％～3％体表面积的进展期皮损。超强效或强效激素，可连续外用1～3个月或在皮肤科医师的指导下使用，或予强弱效或弱中效激素交替治疗。成人推荐外用强效激素。如果连续外用激素治疗3—4个月无复色，则表明激素疗效差，需更换其他治疗方法。
2．系统用激素：适用于VIDA>3分的白癜风患者。口服或肌内注射激素可以使进展期白癜风尽快趋于稳定。成人进展期白癜风，可小剂量口服**0.3 mg/kg•d，连服1～3个月，无效中止。见效后每2～4周递减5 mg，至隔日5 mg，维持3～6个月。或复方倍他米松针lml，肌内注射，每20～30 d 1次，可用1—4次或由医生酌情使用。
(二)光疗：
1．局部光疗：NB—UVB每周治疗2～3次，根据不同部位选取不同的初始治疗剂量，或者在治疗前测定最小红斑量(MED)，起始剂量为最小红斑量的70％。下次照射剂量视前次照射后出现红斑反映情况而定：如未出现红斑或红斑持续时间<24 h，治疗剂量增加10％～20％，直至单次照射剂量达到3.0J／cm2(Ⅲ型、Ⅳ型皮肤)。如果红斑超过72 h或出现水疱，治疗时间应推后至症状消失，下次治疗剂量减少10％～20％。如果红斑持续24～72 h，应维持原剂量治疗。308 nm单频准分子光、308 nm准分子激光：每周治疗2—3次，治疗起始剂量及下一次治疗剂量参考NB—UVB。
2．全身NB—UVB治疗：适用于皮损散发或泛发的非阶段型或混合型白癜风。每周治疗2～3次，初始剂量及下次治疗剂量调整与局部NB—UVB相同。光疗治疗次数、频率、红斑量和累积剂量并非越多越好，累积剂量大易形成皮肤干燥、瘙痒、光老化等不良反应大。治疗次数、频率、红斑量和累积剂量与光耐受(平台期)的出现有关。①如出现平台期(连续照射20～30次后，无色素恢复)应停止治疗，休息3～6个月，起始剂量以最小红斑量开始；②在治疗3个月无效应停止治疗；③只要有持续复色，光疗可继续；④不建议进行维持性光疗；⑤快速进展期，联合系统用激素治疗，可避免光疗诱发的同形反应，起始剂量<70％的最小红斑量。病程短、非阶段型疗效优于病程长、阶段型；面颈、躯干疗效优于肢端。
3．光疗的联合治疗：光疗联合疗法疗效优于单一疗法。联合治疗主要有：
光疗+激素口服或外用；
光疗+钙调神经磷酸酶抑制剂外用；
光疗+口服中药制剂；
光疗+维生素D3衍生物外用；
光疗+光敏剂外用；
光疗+移植治疗；
光疗+口服抗氧化剂；
光疗+点阵激光治疗；
光疗+皮肤磨削术等。
4．局部光化学疗法及口服光化学疗法：由于其疗效并不优于NB—UVB，不良反应多，已被NB—UVB取代。
(三)移植治疗：适用于稳定期白癜风患者(稳定6个月以上)，尤其适用于稳定期的未定类型和阶段型白癜风患者，其他型别白癜风的暴露部位皮损也可以采用。选择移植方法需考虑白斑的部位和面积，进展期白癜风及瘢痕体质患者为移植禁忌证。常用的移植方法包括：自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植、单株毛囊移植等。移植治疗与光疗联合治疗可提高疗效。
(四)钙调神经磷酸酶抑制剂：包括他克莫司软膏及吡美莫司乳膏。治疗时间连续应用3—6个月，间歇应用可更长，复色效果最好的部位是面部和颈部。特殊部位如眶周可首选应用，黏膜部位和生殖器部位也可使用，无激素引起的不良反应，但要注意可引起局部感染如毛囊炎，痤疮出现或加重等。
(五)维生素D3衍生物：外用卡泊三醇软膏及他卡西醇软膏可治疗白癜风，每日2次外涂。维生素D3衍生物可与NB—UVB、308 nm准分子激光等联合治疗。也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。局部外用卡泊三醇软膏或他卡西醇软膏可增强NB—UVB治疗白癜风的疗效。
(六)中医中药：分为进展期和稳定期2个阶段，形成与之相对应的4个主要证型(风湿郁热证、肝郁气滞证、肝肾不足证、瘀血阻络证)。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞证，稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗进展期以驱邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁；稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应中药。
(七)脱色治疗：主要适用于白斑累及面积>95％的患者。已证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色。脱色后需严格防晒，以避免日光损伤及复色。
1．脱色剂治疗：20％氢醌单苯醚，每日2次外用，连用3～6周；也可用20％4一甲氧基苯酚乳膏(对苯二酚单甲醚)。开始用10％浓度的脱色剂，以后每1～2个月逐渐增加浓度。每天两次外用，先脱色曝光部位再脱色非曝光部位，1～3个月出现临床疗效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收，身体涂药后2～3 h禁止接触他人皮肤。
2．激光治疗：可选Q755 nm、Q694 nm、Q532 nm激光。
(八)遮盖疗法：用于暴露部位皮损，用含染料的化妆品涂搽白斑，使颜色接近周围正常皮肤色泽。
(九)儿童白癜风：局限性白斑：<2岁的儿童，可外用中效激素治疗，间歇外用疗法较为安全；>2岁的儿童，可外用中强效或强效激素。他克莫司软膏及吡美莫司乳膏可用于局限性儿童白癜风的治疗。快速进展期的儿童白癜风皮损可采用小剂量激素口服治疗，推荐口服**5～10 mg／d，连用2～3周。如有必要，可以在4—6周后再重复治疗一次。
(十)辅助治疗：应避免诱发因素如外伤、暴晒和精神压力，特别是在进展期。治疗伴发疾病。心理咨询，解除顾虑、树立信心、坚持治疗。暴露部位必要时可依据肤色选用深浅不现的遮盖剂，心理咨询，解除顾虑、树立信心、坚持治疗，补充维生素B，维生素E，叶酸，锌剂等可能有一定帮助。
五、注意事项
1、应坚持长期治疗，一般不少于3个月。
2、应避免外伤，特别是在进展期。
3、外用糖皮质治疗白斑面积应小于体表面积的10%；进展期应慎用有**性的外涂药，如补骨脂类、氮芥等。
4、婴幼儿白癜风系统使用糖皮质激素或光疗要慎重，不推荐使用光化学疗法。
5、对于多种治疗无效，白斑面积大于体表面积90%的患者，可酌情推荐脱色治疗。

想**拟

zxh812741 发表于 2014-7-11 10:34
中度非阶段型白癜风
一、选择治疗方法时主要考虑因素：
1．病期：分进展期和稳定期。进展期判定参考白癜 ...

非常感谢。看来此病不但患者要有心理准备，医生也得有耐心，漫长过程，而且见效缓慢。目前患者主要的目标就是控制病情，防止扩散！

d****3

k****r

这就没啥好办法了。补骨脂据说可以。

S*S