痛风

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痛风是由嘌呤代谢紊乱所致的一组慢性疾病。临床特点主要包括高尿酸血症，累及部位主要为关节和肾脏，前者有反复发作的痛风性急性关节炎、痛风石形成、痛风石破坏关节形成的慢性关节炎畸形，后者有肾炎和肾脏的尿酸结石。另外一点是痛风为代谢性疾病，常伴随着其他代谢性疾病的发生，如血脂、血糖、血压的异常。
病因和发病机制：高尿酸血症是导致痛风发生的根本原因。血尿酸升高主要来自两个方面，一是尿酸生成增加（10%），二是排除减少（90%）。当尿酸达到一定阈值后，从血液中析出，沉积于相关组织，在某些诱因激发下，则出现痛风。
临床表现：1.无症状高尿酸血症期：血尿酸高并不代表一定会出现痛风，只有6%-12%的患者会出现痛风，但血尿酸水平越高，持续时间越长，发生痛风和尿路结石的几率越高。
2.急性痛风性关节炎：好发于大踇趾关节，多为单个关节受累，急性发病，常见于夜间，快速达到高峰，表现为红肿热痛，触痛明显，疼痛剧烈，难以忍受。
3.慢性痛风性关节炎和痛风石
4.肾脏病变（这些书上都有，不多说了，我的意见是确诊或怀疑痛风时，常规进行肾脏方面的检查，尤其是B超）。
治疗：1.急性期的止痛治疗：用药要早，越早效果越好,起始剂量要偏大。常用的药物有秋水仙碱、NSAIDs、激素。
1.1秋水仙碱：痛风急性期的发作，常伴有炎症细胞、炎性介质和细胞因子的参与，秋水仙碱可抑制这个炎症的过程。秋水仙碱是我在急性期最喜欢用的药物，也可以说，我个人认为是疗效最可靠地药物。秋水仙碱最好24小时内使用，6小时内使用效果更可靠，超过24小时，效果就不能肯定。用药的剂量，现在还有争论。我个人的经验是：首次剂量是1.5mg，后每2小时1mg，最大剂量不超过6mg；中国的指南和著作在剂量使用上主要有两种意见，如首剂1mg，后每2小时1mg；首剂0.5mg，后每小时0.5mg，美国和英国对这个药物使用的指南与中国有明显不同，两者又各有一定差异。秋水仙碱最常见的副作用是腹泻，其次是呕吐，一般腹泻都不会很重，可以耐受，而一旦出现腹泻，其疼痛症状会很快缓解。而相对于疼痛、跛行两周，甚至更长时间来讲，比较这个痛苦，我觉得腹泻这个痛苦，是可以值得去承受的。我曾经给病人首次剂量用过2mg，但腹泻程度明显加重，后改为1.5mg，相对于1mg，缓解疼痛周期更短，出现的副作用并不见增多，也没有出现其他的严重副作用，如白细胞减少和肝功能受损等。
1.2NSAIDs：对于这个药物，我使用的不是很多，主要是我的病人群体大部分都有心血管患者，很多正在使用阿司匹林。我一般只用布洛芬，一般不选择芬必得，我认为对于这种急性炎性疾病，应该尽量使用代谢周期短，达到血药浓度峰值快的药物。对于布洛芬，我个人的经验是，这个药物控制急性炎症反应疗效有限，我一般不首选这个，只有在病人已经过了24小时，未经正规治疗，我也不考虑使用负荷量秋水仙碱时，才可能考虑使用布洛芬，通常也会与小剂量秋水仙碱合用，并同时口服质子泵抑制剂。
1.3激素：强的松，免疫抑制剂，选用时机，基本上与布洛芬差不多，我更喜欢用这个药物，而不是布洛芬。剂量选择上，前3天，我一般用药会超过30mg，最高用过60mg，3天后如果症状减轻，逐渐减量，至停用，考虑到激素的反弹，使用强的松时，都会加用小剂量秋水仙碱（0.5mg,bid-tid）。个人感觉该方案疗效好于布洛芬，而且有时会有意想不到的效果，值得尝试。
2.降尿酸治疗：生活方式的改善是基础，用药不急躁，起始剂量要偏小，一般单药使用，不需联合用药。
2.1生活方式改善：动物内脏、海鲜、酒类（尤其是啤酒）、高脂肪食物、某些药物等等尽量避免，多饮水，尿量要维持2000ml以上。，但在实际临床中，有些药物，在权衡风险与获益后，你不能停，如阿司匹林、利尿剂等。
2.2药物主要两种，抑制尿酸合成和促进尿酸排泄的药物，对于有过急性痛风发作的，有痛风石和肾脏结石等患者，我主张要降尿酸药物治疗，而不是单纯靠生活方式改善来达到治疗目的。“无尿酸、无痛风”，降低尿酸可以减少，预防痛风的复发。目标是6mg/dl，如果能降到更低，好。急性期，如果使用了抗炎药的情况下，也可以使用降尿酸药，不需要等到急性期过后再用。
苯溴马隆（立加利仙）：强有力的排尿酸药，中国的医生对这个药物是情有独钟吧，包括我自己也很喜欢用，降尿酸效果确实很好，副作用也很少，并没有见过美国指南所说的肝功能衰竭，我一般只要排除肾结石，就开始使用，无法做到指南上说的那种严格的适应症，尤其门诊患者，你很难让他去做尿尿酸量检查。药物的起始剂量，我一般是50mg/d，在使用该药时，合并使用碳酸氢钠，并叮嘱患者多饮水。
别嘌醇：抑制尿酸合成的药物，目前来看，该药地位有上升趋势，但因我考虑瘙痒、皮疹和严重药疹的发生，以及转移性痛风的发作，对这个药物的使用稍谨慎，在不适合使用苯溴马隆时，我会用别嘌醇，小剂量开始（100mg/d），一般一个月调整一次剂量。今后可以考虑增加这个药物的使用，积累这方面的经验。

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