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[专业资源] 痛风

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发表于 2014-7-9 17:23 | 显示全部楼层 |阅读模式

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痛风是由嘌呤代谢紊乱所致的一组慢性疾病。临床特点主要包括高尿酸血症,累及部位主要为关节和肾脏,前者有反复发作的痛风性急性关节炎、痛风石形成、痛风石破坏关节形成的慢性关节炎畸形,后者有肾炎和肾脏的尿酸结石。另外一点是痛风为代谢性疾病,常伴随着其他代谢性疾病的发生,如血脂、血糖、血压的异常。
病因和发病机制:高尿酸血症是导致痛风发生的根本原因。血尿酸升高主要来自两个方面,一是尿酸生成增加(10%),二是排除减少(90%)。当尿酸达到一定阈值后,从血液中析出,沉积于相关组织,在某些诱因激发下,则出现痛风。
临床表现:1.无症状高尿酸血症期:血尿酸高并不代表一定会出现痛风,只有6%-12%的患者会出现痛风,但血尿酸水平越高,持续时间越长,发生痛风和尿路结石的几率越高。
2.急性痛风性关节炎:好发于大踇趾关节,多为单个关节受累,急性发病,常见于夜间,快速达到高峰,表现为红肿热痛,触痛明显,疼痛剧烈,难以忍受。
3.慢性痛风性关节炎和痛风石
4.肾脏病变(这些书上都有,不多说了,我的意见是确诊或怀疑痛风时,常规进行肾脏方面的检查,尤其是B超)。
治疗:1.急性期的止痛治疗:用药要早,越早效果越好,起始剂量要偏大。常用的药物有秋水仙碱、NSAIDs、激素。
1.1秋水仙碱:痛风急性期的发作,常伴有炎症细胞、炎性介质和细胞因子的参与,秋水仙碱可抑制这个炎症的过程。秋水仙碱是我在急性期最喜欢用的药物,也可以说,我个人认为是疗效最可靠地药物。秋水仙碱最好24小时内使用,6小时内使用效果更可靠,超过24小时,效果就不能肯定。用药的剂量,现在还有争论。我个人的经验是:首次剂量是1.5mg,后每2小时1mg,最大剂量不超过6mg;中国的指南和著作在剂量使用上主要有两种意见,如首剂1mg,后每2小时1mg;首剂0.5mg,后每小时0.5mg,美国和英国对这个药物使用的指南与中国有明显不同,两者又各有一定差异。秋水仙碱最常见的副作用是腹泻,其次是呕吐,一般腹泻都不会很重,可以耐受,而一旦出现腹泻,其疼痛症状会很快缓解。而相对于疼痛、跛行两周,甚至更长时间来讲,比较这个痛苦,我觉得腹泻这个痛苦,是可以值得去承受的。我曾经给病人首次剂量用过2mg,但腹泻程度明显加重,后改为1.5mg,相对于1mg,缓解疼痛周期更短,出现的副作用并不见增多,也没有出现其他的严重副作用,如白细胞减少和肝功能受损等。
1.2NSAIDs:对于这个药物,我使用的不是很多,主要是我的病人群体大部分都有心血管患者,很多正在使用阿司匹林。我一般只用布洛芬,一般不选择芬必得,我认为对于这种急性炎性疾病,应该尽量使用代谢周期短,达到血药浓度峰值快的药物。对于布洛芬,我个人的经验是,这个药物控制急性炎症反应疗效有限,我一般不首选这个,只有在病人已经过了24小时,未经正规治疗,我也不考虑使用负荷量秋水仙碱时,才可能考虑使用布洛芬,通常也会与小剂量秋水仙碱合用,并同时口服质子泵抑制剂。
1.3激素:强的松,免疫抑制剂,选用时机,基本上与布洛芬差不多,我更喜欢用这个药物,而不是布洛芬。剂量选择上,前3天,我一般用药会超过30mg,最高用过60mg,3天后如果症状减轻,逐渐减量,至停用,考虑到激素的反弹,使用强的松时,都会加用小剂量秋水仙碱(0.5mg,bid-tid)。个人感觉该方案疗效好于布洛芬,而且有时会有意想不到的效果,值得尝试。
2.降尿酸治疗:生活方式的改善是基础,用药不急躁,起始剂量要偏小,一般单药使用,不需联合用药。
2.1生活方式改善:动物内脏、海鲜、酒类(尤其是啤酒)、高脂肪食物、某些药物等等尽量避免,多饮水,尿量要维持2000ml以上。,但在实际临床中,有些药物,在权衡风险与获益后,你不能停,如阿司匹林、利尿剂等。
2.2药物主要两种,抑制尿酸合成和促进尿酸排泄的药物,对于有过急性痛风发作的,有痛风石和肾脏结石等患者,我主张要降尿酸药物治疗,而不是单纯靠生活方式改善来达到治疗目的。“无尿酸、无痛风”,降低尿酸可以减少,预防痛风的复发。目标是6mg/dl,如果能降到更低,好。急性期,如果使用了抗炎药的情况下,也可以使用降尿酸药,不需要等到急性期过后再用。
苯溴马隆(立加利仙):强有力的排尿酸药,中国的医生对这个药物是情有独钟吧,包括我自己也很喜欢用,降尿酸效果确实很好,副作用也很少,并没有见过美国指南所说的肝功能衰竭,我一般只要排除肾结石,就开始使用,无法做到指南上说的那种严格的适应症,尤其门诊患者,你很难让他去做尿尿酸量检查。药物的起始剂量,我一般是50mg/d,在使用该药时,合并使用碳酸氢钠,并叮嘱患者多饮水。
别嘌醇:抑制尿酸合成的药物,目前来看,该药地位有上升趋势,但因我考虑瘙痒、皮疹和严重药疹的发生,以及转移性痛风的发作,对这个药物的使用稍谨慎,在不适合使用苯溴马隆时,我会用别嘌醇,小剂量开始(100mg/d),一般一个月调整一次剂量。今后可以考虑增加这个药物的使用,积累这方面的经验。
发表于 2014-7-15 15:46 | 显示全部楼层
楼主的贴子很实用!
发表于 2014-7-15 19:09 | 显示全部楼层
恨基础,很实用,打好基础~~
发表于 2015-3-28 15:54 | 显示全部楼层
很实用,谢谢!
发表于 2015-4-9 16:56 | 显示全部楼层
楼主的贴子很实用! 讲得好
发表于 2015-4-22 21:38 | 显示全部楼层
谢谢啦,很好的资料,强烈支持楼主分享好东西!!!!
发表于 2015-5-3 08:48 | 显示全部楼层
非常实用,保存了。
发表于 2015-5-3 10:54 | 显示全部楼层
分析的很详细!对临床帮助很大!顶一顶!
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2015-5-3 10:57 | 显示全部楼层
很好的资料,强烈支持楼主分享好东西
发表于 2015-5-3 11:21 | 显示全部楼层
非常好的贴子,对我们这些基层医生很有用,保存了。
发表于 2015-5-5 22:52 | 显示全部楼层
比书本写的好
发表于 2015-5-14 12:54 | 显示全部楼层
感谢分享!!!学习了
发表于 2015-6-8 16:44 | 显示全部楼层
非常好的治疗经验,学习了!!
发表于 2015-6-9 15:28 | 显示全部楼层
很实用,很全面!!
发表于 2015-6-12 15:53 | 显示全部楼层
学习了,谢谢分享。
发表于 2015-6-13 09:09 | 显示全部楼层
学习了。感谢分享!!!!!!!
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